Comment fonctionne une franchise familiale?

Une franchise globale fait référence au système utilisé traditionnellement par les régimes de soins de santé à franchise élevée (HDHP) pour les franchises familiales. Cela fonctionne différemment des franchises intégrées plus courantes utilisées dans l'assurance maladie non HDHP..
Examinons leur fonctionnement ainsi que quelques modifications récentes des règles applicables aux régimes comportant des franchises agrégées..

Changements qui ont eu un effet en 2016

Agrégat franchises peuvent encore être utilisés et sont décrits en détail ci-dessous. Mais depuis 2016, tous les régimes de santé familiale doivent avoir intégré maximums de la poche. Celles-ci ne peuvent pas dépasser le maximum individuel pour cette année. Ceci s'applique à tous les régimes de santé sans droits acquis (et les régimes de soins de santé sans droits acquis; des régimes de soins de santé existants existent encore dans de nombreux États) sur les marchés de l'assurance individuelle et collective..
Par exemple, en 2019, le paiement individuel maximal est de 7 900 dollars. Quelle que soit la structure d'un régime en matière de franchise, aucun membre d'un régime familial ne peut être tenu responsable de plus de 7 900 $ de charges pour frais couverts en 2019 (le gouvernement fédéral a proposé de porter ce plafond à 8 200 $ en 2020, bien que de nombreux régimes continueront avoir des limites individuelles bien en deçà de ce montant).
Cela signifie que le temps des régimes comportant une franchise globale de 10 000 $ est révolu. Par exemple, un régime peut toujours comporter une franchise globale de 6 000 USD, car elle est inférieure au maximum individuel..
De plus, les plans peuvent toujours avoir franchises familiales qui sont plus élevés que le maximum individuel de la poche. Mais ils ne pourraient être satisfaits que si plus d'un membre de la famille avait des revendications. En effet, un régime ne peut plus obliger un membre de la famille à respecter une franchise familiale globale supérieure au maximum individuel (fixé chaque année par HHS)..
Dans cet esprit, examinons le fonctionnement des franchises agrégées..

Comment fonctionne une franchise globale?

Avec une franchise familiale globale, le plan de santé ne commence pas à payer les frais de soins de santé d'un membre de la famille tant que la franchise familiale n'a pas été atteinte. Une fois que la franchise familiale totale a été atteinte, la couverture d'assurance maladie entre en vigueur pour toute la famille..
La franchise globale peut être satisfaite de deux manières:

1. Comme chaque membre de la famille utilise et paie pour des services de soins de santé, le montant qu’ils paient pour ces services est crédité sur la franchise totale de la famille. Après que plusieurs membres de la famille ont payé des dépenses déductibles, le total combiné de ces dépenses atteint la franchise totale. Le régime de santé commence alors à payer les frais de soins de santé de toute la famille (soit en totalité, soit avec la répartition de la coassurance qui s’applique au régime après que la franchise a été atteinte).
2. Un membre de la famille a des dépenses de santé élevées. Le montant qu'il paie de sa poche pour ces dépenses est suffisamment élevé pour couvrir la franchise globale de la famille. Le régime de soins de santé commence alors à payer les frais de soins de santé de toute la famille, même si un seul membre de la famille a rien payé pour la franchise totale..

Quelles dépenses comptent pour la franchise globale de la famille?

Les seules dépenses que votre HDHP comptera dans votre franchise totale sont les dépenses liées aux prestations du régime de soins de santé couvert. Par exemple, les soins du visage ne sont généralement pas couverts par un régime de santé couvert. Si vous obtenez un lifting, l'argent que vous payez ne comptera pas pour votre franchise totale.
Votre compagnie d’assurance maladie ne peut créditer aucune de vos dépenses médicales à votre franchise si elle n’en a pas connaissance. Assurez-vous que vous ou votre médecin soumettez des demandes pour chacun de vos frais médicaux..
Déposez des réclamations même si vous savez que vous devez les payer vous-même, car vous n'avez pas encore atteint votre franchise. C'est ainsi que votre compagnie d'assurance maladie sait combien vous avez payé pour votre franchise. Cela peut sembler évident à première vue, mais il arrive parfois que des personnes aient la possibilité de payer en espèces et d'obtenir un prix inférieur à celui qu'elles auraient si la réclamation avait été déposée avec leur assurance. Mais s'ils le font, l'argent qu'ils paient ne sera pas comptabilisé dans leur franchise. Il peut y avoir des circonstances où cela reste la meilleure option, mais il est important de comprendre comment tout cela fonctionne..

Quelles sont les dépenses exemptées de la franchise globale?

Aux États-Unis, la loi sur les soins abordables exige que les régimes de soins de santé financent les services de soins de santé préventifs sans exiger aucune forme de partage des coûts. Cela signifie que l'assurance paiera pour des choses comme votre vaccin antigrippal, les vaccins de votre enfant et votre mammographie, même si vous n'avez pas encore payé votre franchise (notez que tous les soins préventifs ne sont pas couverts gratuitement).

Comment fonctionne la franchise globale en 2016 et au-delà

En vertu des nouvelles règles entrées en vigueur en 2016, un régime de soins de santé ne peut obliger une personne à payer une franchise supérieure à la limite fixée par le gouvernement fédéral pour le remboursement maximal, même si cette personne est couverte par un famille déductible globale. Pour 2019, le montant maximal pour une personne est limité à 7 900 dollars; pour 2020, il devrait être de 8 200 dollars (il est possible que la limite pour 2020 soit modifiée avant la finalisation, car le HHS ce nombre en utilisant une approche différente pour calculer l'ajustement pour inflation, et qui pourrait ne pas être finalisé comme proposé).
Cet ajustement des règles est entré en vigueur dès le renouvellement de votre régime d'assurance maladie en 2016. Il en sera de même à l'avenir, à moins que les règles ne changent à nouveau..
Un exemple illustre comment cela fonctionne:
Supposons que la franchise totale pour votre régime familial 2019 soit de 12 000 $. Lorsqu'un membre de la famille a versé 7 900 $ à titre de déduction du montant total déductible, la couverture cette personne particulière doit intervenir sans exiger un partage des coûts supplémentaire comme les copays ou la coassurance.
La couverture de cette personne entre en jeu car elle a maintenant atteint la limite légale pour un individu. Cependant, la couverture pour les autres membres de votre famille ne sera toujours pas mise en place tant que la franchise totale de la famille n'aura pas été atteinte..