Réseau de prestataires d'assurance maladie
Le réseau d'un régime de soins de santé comprend des prestataires de soins de santé tels que médecins de soins primaires, spécialistes, laboratoires, centres de radiographie, entreprises de soins à domicile, centres de soins palliatifs, fournisseurs d'équipements médicaux, centres de perfusion, chiropraticiens, podologues et centres de chirurgie le jour même..
Les compagnies d’assurance maladie souhaitent que vous utilisiez les prestataires de leur réseau pour deux raisons principales:
- Ces prestataires ont satisfait aux normes de qualité du plan de santé.
- Ils ont accepté d'accepter un taux d'escompte négocié pour leurs services, en échange du volume de patients qu'ils recevront en faisant partie du réseau du plan..
Pourquoi le réseau de votre régime de santé est important
Vous paierez moins de copays et de coassurance lorsque vos soins seront pris en charge par un fournisseur intégré au réseau, par rapport à un fournisseur hors réseau, et vos frais maximaux seront limités à un maximum. niveau inférieur.En fait, de nombreuses HMO ne paient même pas les soins que vous recevez d'un fournisseur hors réseau, sauf dans des circonstances exceptionnelles. Même les OPP les moins restrictifs facturent généralement une coassurance à 20 ou 30% pour les fournisseurs en réseau et une coassurance à 50 ou 60% pour les fournisseurs en dehors du réseau, et ont tendance à avoir des franchises plus élevées et un maximum à payer lorsque vous vous déplacez en dehors du réseau. Dans certains cas, ils ne limitent pas du tout les frais déboursés si vous rencontrez un fournisseur extracommunautaire (l'ACA exige que les régimes de soins de santé limitent les frais déboursés des avantages essentiels pour la santé, mais uniquement réseau, il n'y a pas de restriction sur le coût élevé des dépenses personnelles si vous sortez du réseau).
Un fournisseur du réseau facture votre régime de soins de santé directement, en ne collectant que le montant de la quote-part ou de la franchise au moment des services (pour la coassurance, qui correspond à un pourcentage du montant total et non à un taux forfaitaire comme le montant de la quote-part et de la franchise: c'est généralement préférable de demander au fournisseur de facturer l’assurance d’abord, puis votre facture sera déterminée sur la base d’un pourcentage du tarif négocié entre le transporteur et le fournisseur).
Cependant, un fournisseur hors réseau peut ne pas déposer de réclamation d'assurance pour vous. En fait, beaucoup exigent que vous payiez vous-même l'intégralité de la facture, puis que vous soumettiez une réclamation à votre compagnie d'assurance afin que celle-ci puisse vous rembourser. C'est beaucoup d'argent en avance sur vous, et s'il y a un problème avec la réclamation, c'est vous qui avez perdu l'argent.
Un fournisseur du réseau n'est pas autorisé à vous facturer. Ils doivent accepter le tarif prévu par le contrat, y compris votre franchise, la quote-part et / ou la coassurance, comme paiement intégral, sans quoi ils contreviendront à leur contrat avec votre compagnie d’assurance maladie..
Mais comme les fournisseurs hors réseau n'ont conclu aucun contrat avec votre compagnie d'assurance, ces règles ne leur sont pas applicables. Dans certains États, un fournisseur hors réseau peut vous facturer ce qu'il souhaite, peu importe ce que votre compagnie d'assurance maladie considère comme un tarif raisonnable et habituel pour ce service. Étant donné que votre compagnie d’assurance ne paiera qu’un pourcentage des frais raisonnables et habituels (en supposant que votre plan couvre les soins hors réseau, beaucoup ne le font pas), vous aurez la responsabilité de payer le reste de la facture avec le fournisseur hors réseau. Ainsi, un fournisseur de réseau est généralement la meilleure option.
Changements de réseau de fournisseur sous l'ACA
La Loi sur les soins abordables exige que les régimes de soins de santé couvrent les services d'urgence hors réseau avec le même partage de coûts que celui qu'ils utiliseraient si le fournisseur avait été en réseau..Cependant, il n'est pas nécessaire que la salle d'urgence hors réseau accepte le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé comme un paiement intégral. Cela signifie que l’hôpital est toujours autorisé à facturer la partie des soins d’urgence que vous avez reçue et qui n’a pas été payée par le paiement au niveau du réseau de votre régime de soins de santé (vous pouvez voir comment cela pourrait se produire lorsque vous considérez que les régimes de soins de santé négocient moins frais avec leurs hôpitaux dans le réseau, et un hôpital hors du réseau peut ne pas considérer ces frais plus bas comme suffisants).
Sur le marché individuel (assurance santé que vous achetez vous-même, plutôt que de l'obtenir auprès d'un employeur ou d'un programme gouvernemental tel que Medicare ou Medicaid), les réseaux de prestataires se sont resserrés au cours des dernières années. Il y a diverses raisons à cela, notamment:
- Les compagnies d’assurance maladie cherchent avant tout à trouver les prestataires offrant le meilleur rapport qualité-prix..
- Les réseaux plus petits donnent aux transporteurs un plus grand pouvoir de négociation en termes de tarification.
- Les régimes d’OPP à large réseau ont tendance à attirer les patients plus malades et les coûts des sinistres en résultant sont plus élevés..
- Les HMO avec exigences du gatekeeper aident les assureurs à réduire leurs coûts, contrairement aux OPP où les patients peuvent choisir de consulter directement un spécialiste à coût plus élevé.
Tout cela leur a laissé moins d’options de concurrence sur les prix. Une possibilité qu’ils ont toujours est de passer des plans d’OPP à réseau large plus coûteux à des réseaux HMO étroits. Cela a été une tendance dans de nombreux États au cours des dernières années, et certains États ne disposent plus d'aucun opérateur majeur offrant des régimes PPO sur le marché individuel. Pour les inscrits en bonne santé, cela ne pose généralement pas de problème, car ils n'ont pas tendance à avoir une liste exhaustive de fournisseurs existants qu'ils souhaitent continuer à utiliser. Cependant, les OPP de réseaux étendus ont tendance à attirer les inscrits malades, malgré des primes plus élevées, car ils permettent d'avoir accès à un plus grand nombre de spécialistes et d'installations médicales. Puisque les régimes de santé ne peuvent plus discriminer les inscrits malades en leur refusant la couverture, de nombreux opérateurs ont choisi de limiter leurs réseaux.
Dans certains États, des réseaux à plusieurs niveaux sont désormais disponibles, avec un partage des coûts moins élevé pour les patients qui utilisent des fournisseurs dans le niveau préféré de l'opérateur..
Tout cela signifie qu'il est plus important que jamais d'examiner les détails du réseau de votre régime de soins de santé, de préférence avant que vous n'ayez besoin d'utiliser votre couverture. Assurez-vous de bien comprendre si votre plan couvre les soins hors réseau (beaucoup ne le font pas) et s’ils le feront, combien cela vous coûtera. Assurez-vous de savoir si, dans votre plan, vous devez obtenir l'avis de votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste et pour quels services une pré-autorisation est requise. Plus vous en saurez sur le réseau de votre régime, moins vous serez stressé si vous devez éventuellement utiliser votre couverture pour une demande de remboursement importante..
