Assurance maladie Qu'est-ce qu'un problème garanti?
Question garantie en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA)
En vertu de la Loi sur les soins abordables, toutes les polices d’assurance maladie dont la date d’entrée en vigueur est de janvier 2014 ou plus tard doivent être vendues sous forme d’émission garantie. Les assureurs ne peuvent plus fonder leur admissibilité à la couverture sur les antécédents médicaux du demandeur et les problèmes de santé préexistants ne peuvent plus être exclus des nouveaux régimes..Ce n'était certainement pas le cas avant la Loi sur les soins abordables. En 2012, il n'y avait que six États où la couverture individuelle du marché (celle que vous achetez vous-même, plutôt que d'obtenir celle d'un employeur) était garantie. Dans les 44 États restants, les assureurs ont examiné les dossiers médicaux de chaque candidat et la couverture a été refusée à ceux qui souffraient déjà d'une affection grave ou parfois assez mineure.
En plus d'être une émission garantie, la couverture sur le marché des particuliers et des petits groupes est également désormais attribuée à une classification de la communauté modifiée à la suite de l'ACA. Cela signifie que les primes ne peuvent pas être basées sur les antécédents médicaux; ils ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, de l'usage du tabac et du code postal. L'émission garantie et la modification de la notation de la communauté sont certainement de bonnes nouvelles pour les personnes souffrant de troubles médicaux préexistants.
Cependant, il est toujours important de discuter de vos conditions préexistantes avec un courtier, un assistant d'inscription ou la personne qui gère le service des ressources humaines de votre employeur avant de choisir un plan. En effet, les réseaux de fournisseurs et les formulaires de médicaments sur ordonnance varieront considérablement d’un régime à l’autre. Si vous avez une maladie préexistante, vous voudrez vous assurer que, si possible, le régime que vous choisissez inclut vos médecins dans son réseau et couvre les médicaments que vous prenez. Les détails du partage des coûts du plan (franchise, coassurance et copays) seront également importants si vous avez des conditions préexistantes, car vous voudrez bien comprendre le montant que vous devrez probablement payer. frais généraux pendant l'année.
Question garantie si vous achetez une assurance maladie pour une petite entreprise
La loi fédérale exige que tous les régimes de soins de santé commercialisés auprès des entreprises de 2 à 50 employés soient proposés sur la base d'une émission garantie. C’est le cas depuis l’entrée en vigueur de la loi HIPAA en 1997 - depuis deux décennies, les assureurs n’ont pas été en mesure de refuser la couverture aux petits employeurs en fonction de l’état de santé de leurs employés..Toutefois, HIPAA n’a pas empêché les assureurs de fonder les primes de petits groupes sur l’ensemble des antécédents médicaux du groupe. Cela signifiait que, à moins qu'un État ne l'interdise, les assureurs pourraient offrir des rabais aux groupes en bonne santé et imposer des primes plus élevées aux groupes d'employés et / ou de personnes à charge moins en bonne santé. Ils pourraient également imposer des primes plus élevées aux groupes dont les activités sont jugées dangereuses, malgré le fait que les travailleurs (par opposition à l’assurance maladie des employés) couvrent les accidents du travail..
Mais l'ACA a mis fin à la pratique consistant à baser les primes sur les antécédents médicaux ou le type d'industrie de petits groupes. En plus d’être une émission garantie, la couverture en petits groupes suit désormais les mêmes règles de classement communautaire appliquées que sur le marché individuel: les primes peuvent uniquement varier en fonction de l’âge, de la consommation de tabac et du code postal..
Question garantie pour les grands groupes d’employeurs
Les grands employeurs sont tenus d’offrir une couverture à leurs employés en vertu de l’ACA. Pour ce faire, les assureurs ne sont plus autorisés à imposer des exigences minimales en matière de participation lorsque les grands employeurs demandent une couverture à leurs employés. La plupart des très grands groupes s'auto-assurent, ce qui en fait un point discutable.Bien que les assureurs doivent offrir une couverture de groupe large sur la base d’une émission garantie (c’est-à-dire que le groupe ne peut pas être totalement rejeté), la couverture de groupe important ne doit pas suivre les règles de classification communautaire modifiées qui s’appliquent aux régimes individuels et à petit groupe. Cela signifie que les taux pour les grands groupes peuvent toujours être basés sur l'expérience globale du groupe en matière de réclamations, avec des taux réduits pour les groupes en meilleure santé et des taux plus élevés pour les groupes moins en santé..
À titre de référence, "grand groupe" signifie généralement plus de 50 employés, bien que dans quelques États, cela s'applique aux groupes de plus de 100 employés..
Couverture exempte des règles d'ACA
Il existe encore une variété de types de couverture qui ne sont pas réglementés par l'ACA et qui ne doivent pas nécessairement être vendus sur une base d'émission garantie. Cela inclut des éléments tels que l’assurance maladie à court terme, les régimes d’assurance maladies graves, la couverture ministérielle du partage des soins de santé et les polices d’assurance vie individuelles. Les candidats à ces types de couverture doivent généralement prouver qu'ils sont en bonne santé pour pouvoir être acceptés, et ils peuvent se voir refuser des primes plus élevées ou y être facturés s'ils ont des problèmes de santé préexistants..Medicare, Medicaid et CHIP
L’émission d’assurance maladie émise par le gouvernement, y compris Medicare, Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), est garantie. Les candidats doivent autrement être admissibles à la couverture, mais leurs antécédents médicaux ne sont pas un facteur. Il en va de même pour la plupart des couvertures privées supplémentaires offertes aux bénéficiaires de Medicare..Mais les plans Medigap vendus en dehors de la période d’inscription initiale sont une exception. Lorsqu'une personne atteint l'âge de 65 ans et s'inscrit dans les parties A et B de Medicare, un délai de six mois est prévu pour la délivrance d'un plan Medigap vendu dans cette région. Mais après la fermeture de cette fenêtre, les régimes Medigap de la plupart des États peuvent utiliser la souscription médicale (c'est-à-dire consulter l'historique médical de la personne) pour déterminer si un candidat est éligible à la couverture et quel prix lui facturer. L'émission garantie des plans Medigap est limitée à quelques périodes spéciales d'inscription spéciales, et certains États ont mis en place des fenêtres de garantie d'émission annuelles pour les plans Medigap. Mais dans la plupart des États, il n'y a pas de période d'inscription annuelle pour Medigap comme celle qui existe pour les régimes Medicare Advantage et Medicare Part D.
