Assurance maladie Comprendre les pools à haut risque
Conditions préexistantes: un regard en arrière
Selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, la plupart des Américains (plus de quatre sur cinq) souscrivent une assurance maladie auprès de leur employeur ou d'un programme gouvernemental tel que Medicaid, Medicare, CHIP..Mais à partir de 2018, près de 16 millions de personnes ont souscrit leur propre assurance santé sur le marché de l'assurance individuelle, y compris des plans achetés dans les bourses d'assurance maladie ainsi que des plans que les gens ont achetés directement à des compagnies d'assurance. Le marché individuel offre des régimes aux personnes qui ont besoin d’acheter leur propre couverture pour diverses raisons. Certains sont des travailleurs indépendants, certains ont pris leur retraite avant l'admissibilité à Medicare, d'autres sont employés par une petite entreprise qui n'offre pas d'assurance maladie parrainée par l'employeur..
Avant la Loi sur les soins abordables, les personnes qui achetaient leur propre assurance maladie ne bénéficiaient pas des mêmes dispositions à garantie que celles qui bénéficiaient de la couverture fournie par un employeur ou un programme gouvernemental. Les règles HIPAA, mises en place dans les années 1980, garantissaient qu'une personne puisse passer d'un régime parrainé par un employeur à un autre, quels que soient ses antécédents médicaux. Mais ces règles ne s'étendent pas au marché individuel. Lorsque des personnes souscrivaient elles-mêmes à une couverture, les assureurs de tous les États sauf cinq pouvaient recourir à la souscription médicale pour déterminer si le demandeur était admissible à la couverture et, le cas échéant, à quel prix..
Donc, si un demandeur était en bonne santé, obtenir une couverture de marché individuelle était un processus simple. Mais pour les candidats présentant des conditions préexistantes importantes, c'était beaucoup plus compliqué. Certaines conditions, telles que la sclérose en plaques, les cancers invasifs, l'hémophilie, la maladie de Chron et même une obésité importante, aboutiraient invariablement au rejet de la demande par chaque assureur du marché. Ainsi, les personnes atteintes de maladies préexistantes se sont souvent retrouvées liées à un emploi offrant une assurance maladie et incapables de suivre une voie entrepreneuriale ou même de travailler pour un petit employeur qui n'offrait pas d'assurance maladie..
Pools à haut risque
Les États ont créé des pools à haut risque, principalement dans les années 80 et 90, pour résoudre ce problème. Ils étaient loin d'être parfaits, mais définitivement meilleurs que rien. Au moment du débat sur l'ACA, 35 États avaient créé des programmes spéciaux pour les résidents à qui une couverture était refusée (ou proposés à un prix plus élevé ou avec des avenants spécifiques d'exclusion de maladies préexistantes) par des assureurs privés en raison de problèmes de santé. Ces bassins à risque élevé ont été créés pour garantir que les personnes puissent s’inscrire à un régime de santé, quel que soit leur état de santé..Mais les spécificités variaient considérablement d'un État à l'autre en termes de tarification et de disponibilité des plans. Cette analyse de la Kaiser Family Foundation fournit un excellent aperçu du fonctionnement des pools à haut risque dans chaque État..
Les régimes de santé à haut risque coûtaient très cher à un État. Pour cette raison, les pools à haut risque facturaient généralement des primes bien supérieures au coût moyen d'une police comparable vendue sur le marché des particuliers (généralement entre 125 et 200% du coût d'un plan privé). L'État devrait également couvrir une partie importante des coûts via les recettes de l'État et les cotisations des assureurs offrant des régimes privés au sein de l'État..
En règle générale, les pools à haut risque offraient de deux à huit plans de santé dans le cadre d'un contrat passé entre l'État et une ou plusieurs compagnies d'assurance-maladie privées. Ainsi, les cartes d’identité de membre et les réseaux de régimes auraient pu inclure le nom d’une compagnie d’assurance privée bien connue, alors que le régime était géré par l’État et que ses règles n’étaient pas identiques à celles du marché de l’assurance privée..
En plus de la prime mensuelle, les pools à haut risque ont également été conçus pour inclure les dépenses à la charge, telles que les franchises annuelles, les co-paiements et la coassurance. Dans certains États, les franchises et les menues dépenses du pool à haut risque étaient particulièrement élevés.
Piscines à haut risque et ACA
L'ACA a en grande partie éliminé le besoin de pools à haut risque, en obligeant les assureurs de soins de santé du marché à accepter tous les candidats (pendant l'inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale), quels que soient les antécédents médicaux..L’ACA a été promulguée en 2010, mais les dispositions imposant aux assureurs de ne plus recourir à la souscription médicale ne sont entrées en vigueur qu’en 2014. Ainsi, dans l’intervalle, l’ACA a créé son propre pool de risques élevés, connu sous le nom de régime d’assurance condition préalable PCIP), qui permettait aux personnes présentant des affections préexistantes d'obtenir une couverture avant 2014. La couverture PCIP prenait fin début 2014, une fois que la couverture individuelle avec numéro garanti était disponible via des régimes de santé privés dans chaque État.
La majorité des pools à haut risque gérés par l'État qui fonctionnaient avant la loi sur les soins abordables ont cessé leurs activités maintenant que les résidents peuvent obtenir une couverture au moyen de régimes privés. Mais certains pools à haut risque sont restés opérationnels.
Une raison importante pour cela? Les plans Medigap (Medicare Supplement) ne sont pas garantis dans la plupart des États après la fermeture de la fenêtre d'inscription initiale de six mois. Ainsi, si une personne adhère à Medicare mais pas à Medigap et souhaite ensuite obtenir un plan Medigap quelques années plus tard, les assureurs de la plupart des États peuvent utiliser la souscription médicale pour déterminer l'éligibilité et les tarifs..
De plus, la loi fédérale n'exige pas que les assureurs de Medigap offrent des tout sorte de couverture garantie des bénéficiaires de Medicare âgés de moins de 65 ans et éligibles à Medicare pour cause d'invalidité (cela représente environ 16% des plus de 60 millions de personnes bénéficiant de Medicare). La plupart des États ont mis en place des règles obligeant les assureurs de Medigap à proposer au moins certains régimes sur une base d’émission garantie aux bénéficiaires de Medicare âgés de moins de 65 ans. Cependant, plusieurs États comptent sur leurs pools de risques élevés antérieurs à l'ACA pour offrir une couverture Medicare Supplement aux personnes qui ne peuvent pas bénéficier d'un plan Medigap sur le marché privé, en raison de conditions préexistantes. Ils comprennent l'Alaska, l'Iowa, le Nebraska, le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord, la Caroline du Sud, l'État de Washington et le Wyoming..
