Demandez à votre plan de santé de payer les tarifs réseau pour les soins hors réseau
Toutefois, dans certaines circonstances, votre régime de soins de santé paiera les soins hors réseau au même taux que les soins en réseau, ce qui vous fera économiser beaucoup d'argent. Il suffit de savoir quand et comment demander.
Quand votre plan de santé paiera des tarifs réseau pour les soins hors réseau
L'assurance maladie est régie par les lois des états. Chaque État étant différent de ses voisins, les lignes directrices générales ci-après s'appliquent à la plupart des pays. Cependant, si les lois de votre État varient, votre plan de santé peut suivre des règles légèrement différentes.Les régimes de santé peuvent envisager de payer les soins que vous recevez en dehors du réseau, comme si vous les aviez obtenus auprès d'un fournisseur intégré au réseau dans les cas suivants:
- C'était une urgence et vous êtes allé à la salle d'urgence la plus proche capable de traiter votre condition. En vertu de la Loi sur les soins abordables, qui s'applique dans tout le pays, les assureurs sont tenus de couvrir les soins d'urgence hors réseau comme s'il s'agissait de soins en réseau, ce qui signifie que votre franchise et votre coassurance ne peuvent pas dépasser les montants habituels dans le réseau.. Cependant, il est important de comprendre que la salle d'urgence hors réseau n'a pas de contrat avec votre assureur et n'est pas obligée d'accepter leur paiement en tant que paiement intégral. Si l'assureur paie moins que les factures de la salle d'urgence hors réseau, cette dernière peut vous envoyer une facture correspondant à la différence, en plus de la franchise et des montants de coassurance que vous payez.. Votre plan de santé risque fort de faire face à une «urgence» comme un mal d'oreille, une toux persistante ou un seul épisode de vomissement. Toutefois, votre plan doit couvrir les soins d'urgence hors réseau pour des problèmes tels que des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou des blessures mettant en danger la vie ou la mort d'un membre..
- Il n'y a pas de fournisseurs dans le réseau où vous êtes. Cela peut signifier que vous êtes absent de la ville lorsque vous tombez malade et que vous découvrez que le réseau de votre régime de soins de santé ne couvre pas la ville que vous visitez. Cela pourrait également signifier que vous êtes sur le territoire habituel de votre régime de soins de santé, mais le réseau de votre régime de soins de santé n'inclut pas le type de spécialiste dont vous avez besoin ou le seul spécialiste en réseau se trouve à 200 milles. Dans les deux cas, votre plan de santé sera plus susceptible de couvrir les soins hors réseau à un débit dans le réseau si vous contactez le plan de santé avant d'obtenir les soins et expliquez la situation (dans des situations non urgentes, cela devrait: toujours être votre approche).
- Vous êtes au milieu d'un cycle de traitement complexe (pensez à une chimiothérapie ou à une greffe d'organe) lorsque votre fournisseur passe soudainement de son réseau à son réseau. Cela peut arriver parce que votre fournisseur a été supprimé du réseau ou a choisi de le quitter. Cela peut aussi arriver parce que votre couverture d'assurance maladie a changé. Par exemple, vous avez peut-être une couverture basée sur l'emploi et votre employeur n'offre plus le plan que vous aviez depuis des années, vous avez donc été contraint de passer à un nouveau plan. Dans certains cas, votre plan de santé actuel vous permettra de terminer votre cycle de traitement avec le fournisseur en dehors du réseau tout en couvrant ces soins au débit du réseau. Ceci est généralement appelé "transition de soins" ou "continuité des soins". Vous devrez en discuter avec votre assureur peu de temps après votre inscription au régime. Si la période de transition est approuvée, ce sera pour une période temporaire. Une transition de l'allocation de soins ne vous donnera pas une couverture indéfinie dans le réseau. pour un fournisseur hors réseau. Voici des exemples montrant comment cela fonctionne avec Cigna et UnitedHealthcare.
- Une catastrophe naturelle rend presque impossible l'accès aux soins dans le réseau. Si votre région vient de subir une inondation, un ouragan, un tremblement de terre ou un feu de forêt qui a gravement affecté les installations en réseau de votre région, votre plan de santé peut être disposé à couvrir vos soins en dehors du réseau à des tarifs en réseau, car les installations de réseau ne peuvent pas s'occuper de vous.
- Il existe une circonstance atténuante rendant les soins dans le réseau difficiles ou susceptibles de rendre les soins hors réseau moins coûteux que les soins en réseau.. Ce sont des circonstances spéciales et uniques qui doivent être traitées individuellement. Vous demanderez à votre régime de soins de santé de créer une exception spéciale, rien que pour vous et pour cet épisode de soins. Voici quelques exemples imaginaires:
- Vous apprenez que le chirurgien du réseau a un taux d'infection post-opératoire cinq fois supérieur à celui du chirurgien du réseau de la ville. Il n'y a pas d'autres chirurgiens dans le réseau. Vous devez subir une intervention chirurgicale et vous prenez un médicament (ou avez une maladie) qui vous empêche de lutter contre les infections. Dans ce cas, vous demandez au plan de santé de faire une exception en fonction de votre risque accru de contracter une infection, de vos difficultés à lutter contre une infection et du taux d'infection élevé du fournisseur intégré au réseau. Vous devrez convaincre votre régime d'assurance-maladie qu'il sera plus rentable pour eux de couvrir vos soins en dehors du réseau au tarif du réseau plutôt que de payer pour le traitement potentiellement coûteux et les séquelles d'une opération post-opératoire. infection.
- Vous venez de vivre un divorce acrimonieux. Votre ex-mari est le seul neurochirurgien du réseau dans un rayon de 300 km et vous avez une tumeur au cerveau nécessitant une intervention chirurgicale. Non seulement vous ne voulez pas que votre ex-mari procède à l'opération, vous ne voulez pas non plus qu'il ait accès à votre dossier médical privé. Demandez à votre plan de santé de faire une exception spéciale et de couvrir un neurochirurgien hors réseau comme si elle était en réseau.
Comment faire en sorte que votre régime de soins de santé couvre les soins hors réseau aux tarifs du réseau
Premier, tu dois demander votre plan de santé pour ce faire, le plan de santé ne sera pas seulement volontaire. À l'exception peut-être des soins d'urgence, la plupart des régimes de soins de santé ne seront pas vraiment enthousiastes à l'idée de couvrir les soins hors réseau aux tarifs en réseau. Cela signifie que le régime de soins de santé paiera plus pour vos soins ou devra passer le temps et l’énergie d’un employé à négocier des tarifs réduits pour votre traitement avec un fournisseur hors réseau. Toutefois, cela ne signifie pas que le plan de santé ne paiera pas les tarifs du réseau. Vous devrez simplement expliquer de manière convaincante pourquoi vous avez besoin de soins hors réseau et pourquoi le recours à un fournisseur réseau ne fonctionne pas..Vous aurez de meilleures chances de réussir si vous planifiez à l'avance. S'il s'agit de soins non urgents, adressez-vous à votre plan de santé avec cette demande bien avant de planifier les soins hors réseau. Ce processus peut prendre des semaines. Faites vos devoirs afin de renforcer votre argumentation avec des faits, pas seulement des opinions. Demandez l'aide de votre médecin de soins primaires du réseau pour écrire une lettre à votre régime de soins de santé ou demandez au directeur médical de votre régime de soins de vous expliquer pourquoi votre demande devrait être honorée. Money parle, alors si vous pouvez montrer en quoi l'utilisation d'un fournisseur hors réseau peut faire économiser de l'argent à votre compagnie d'assurance-maladie à long terme, cela aidera votre cause.
Lorsque vous interagissez avec votre plan de santé, maintenez un comportement professionnel et poli. Soyez ferme, mais pas impoli. Si vous avez une conversation téléphonique, obtenez le nom et le titre de la personne à qui vous parlez. Notez tout. Après les conversations téléphoniques, pensez à rédiger une lettre ou un courrier électronique résumant la conversation téléphonique et à l'envoyer à la personne avec laquelle vous avez parlé ou à son supérieur hiérarchique, afin de vous rappeler les détails de la conversation. Obtenir des accords par écrit.
Lorsque vous négociez pour une couverture hors réseau à des tarifs dans le réseau, vous devez négocier au moins deux choses: le partage des coûts et les frais raisonnables et habituels..
- Négociations de partage des coûts: Lorsque vous recevez des soins hors réseau via un plan PPO ou POS, vous pouvez bénéficier d'une franchise plus élevée pour les soins hors réseau que pour les soins en réseau. L'argent que vous avez déjà versé pour votre franchise dans le réseau peut ne pas être pris en compte dans la franchise hors du réseau, vous pouvez donc tout recommencer à zéro. De plus, la coassurance pour les soins hors réseau est généralement beaucoup plus élevée que pour les soins en réseau. Négociez pour que les soins soient payés en utilisant le taux de franchise dans le réseau et le taux de coassurance dans le réseau, exactement comme si vous utilisiez un fournisseur dans le réseau.
- Facturation raisonnable et habituelle des frais / solde: Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous courez le risque d'être facturé au solde, ce qui peut vous amener à payer un pourcentage de la facture beaucoup plus important que prévu. Les assureurs maladie examineront une facture hors réseau d'un montant de 15 000 USD, par exemple, et diront: «Cette redevance est bien trop élevée pour ce service. La facture est déraisonnable. Les frais les plus usuels et habituels pour ce service sont de 10 000 dollars, nous allons donc payer notre part de 10 000 dollars. »Malheureusement, vous risquez de devoir payer la différence de 5 000 dollars en plus de votre partage des coûts. Apprenez-en plus à ce sujet dans «Facturation de l’équilibre - Définition et fonctionnement».
- Lorsque vous négociez des soins hors réseau à des tarifs intra-réseau, veillez à prendre en compte la différence entre les frais facturés par votre fournisseur hors réseau et ceux que votre plan de santé considère comme raisonnables. Cela peut impliquer que votre régime de soins de santé établisse un contrat avec votre fournisseur hors réseau pour un seul épisode de soins à un tarif négocié spécifique. Essayez de vous assurer que le contrat comporte une clause de «facturation sans solde» afin que vous ne vous retrouviez avec aucun autre coût que la franchise, le copay et la coassurance. Mais sachez que le fournisseur hors réseau peut tout simplement refuser d'accepter quelque chose de ce genre, et il n'y a vraiment aucun moyen de le forcer à le faire (à moins que vous n'ayez un régime réglementé par l'État dans un État qui a une forte consommation des protections contre la facturation de solde surprise, et la situation en question est une urgence ou un cas dans lequel un fournisseur hors réseau travaille dans une installation en réseau et que vous ne vous êtes pas rendu compte que vous deveniez en dehors du réseau soins au cours de votre traitement). Dans la plupart des cas, les fournisseurs hors réseau peuvent équilibrer la facture en fonction de la différence entre ce qu'ils ont facturé et ce que l'assureur estime raisonnable. C’est quelque chose dont vous voudrez discuter avec le fournisseur de soins de santé à l’avance, même si vous avez déjà demandé à l’assureur d’accepter de fournir une couverture réseau. Vous ne voulez pas être surpris après coup lorsque vous recevez une facture du fournisseur (pour plus que votre franchise, coassurance, etc.) à laquelle vous ne vous attendiez pas.
