Un aperçu de l'assurance médicaments
Et les ordonnances que prennent les gens deviennent de plus en plus chères, à un taux qui dépasse de loin l'inflation globale (il ne s'agit pas d'un phénomène nouveau; un article de Health Affairs de 1990 indique que les coûts des ordonnances comptent parmi les dépenses en soins de santé à la croissance la plus rapide pour les ménages âgés dans les années 70 et 80).
JAMA ont rapporté qu'en 2013, les dépenses de médicaments sur ordonnance par habitant aux États-Unis représentaient plus du double de celles des autres pays industrialisés et représentaient 17% de "l'ensemble des services de soins de santé personnels". Selon le Milliman Medical Index 2015, le coût des ordonnances a augmenté de 13,6% entre 2014 et 2015, ce qui a été le principal facteur à l'origine de l'augmentation globale du coût des soins de santé au cours de cette période..
De toute évidence, le paiement des médicaments sur ordonnance fait partie intégrante d’un régime d’assurance maladie complet. Mais la couverture des médicaments sur ordonnance a considérablement évolué au cours des dernières décennies. La plupart des polices d’assurance-maladie privées ont toujours été assorties d’une ordonnance, mais au début des années 2000, certains transporteurs ont commencé à adopter des régimes qui ne couvraient pas du tout les ordonnances ou ne couvraient que les médicaments génériques. Au début de 2013, selon une analyse de HealthPocket, seuls 82% des régimes disponibles sur le marché concerné couvraient des médicaments d'ordonnance, ce qui incluait les régimes à "couverture limitée".
Réforme des soins de santé et médicaments sur ordonnance
Lors de la rédaction de la loi sur les soins abordables, les législateurs savaient que la couverture des médicaments sur ordonnance devait être incluse dans tous les régimes, car les répercussions financières et médicales de ne pas avoir cette couverture pourraient être écrasantes..Les médicaments d’ordonnance sont donc l’un des avantages essentiels de l’ACA en matière de santé, ce qui signifie qu’ils sont couverts par tous les nouveaux régimes de soins de santé individuels et en petits groupes depuis 2014. Les régimes de grands groupes (dans la plupart des États, cela signifie au moins 51 États, cela signifie au moins 101 employés) ne sont pas tenus de couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA autres que les soins préventifs, mais la grande majorité des régimes de groupe important couvraient déjà les médicaments d'ordonnance avant la mise en œuvre de l'ACA, et ont continué à le faire..
Comment les régimes d'assurance maladie couvrent-ils les prescriptions?
La manière dont les régimes de soins de santé couvrent les médicaments sur ordonnance varie grandement. Il existe essentiellement trois types d’avantages que les régimes peuvent utiliser:- Copays pour les ordonnances qui commencent tout de suite. Par exemple, un plan peut facturer 10 $ / 25 $ / 50 $ / 30% pour les médicaments de niveau 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, sans franchise ni autre partage des coûts.
- Une franchise sur ordonnance qui est distincte de la franchise médicale, après quoi les copays s'appliquent en fonction du groupe de médicaments. Dans les paramètres proposés pour les avantages et les paiements pour 2018, HHS a indiqué que les plans standard proposés pour 2018 incluraient des franchises distinctes pour les médicaments et les médicaments sur ordonnance pour les plans argent ", ce qui reflète la similitude de cette structure de partage des coûts dans les QHP à ces niveaux de couverture." En d’autres termes, cette conception de régime est déjà assez courante dans les régimes vendus sur le marché individuel. Pour les plans standard que HHS a proposés pour 2018, les plans Silver prévoient une franchise de 500 USD pour les médicaments sur ordonnance, en plus d'une franchise de 3 500 USD pour frais médicaux..
- Une franchise médicale / sur ordonnance intégrée, avec des copays sur ordonnance ou des coassurances qui ne s'appliquent que lorsque la totalité de la franchise est atteinte. Les régimes agréés HSA ne peuvent pas offrir d'avantages autres que des soins préventifs avant la franchise. Ils ne couvriront donc que les prescriptions après avoir payé votre franchise pour l'année..
Mais même si votre état ne le fait pas et que vous êtes obligé de payer chaque mois un pourcentage élevé du coût d'un médicament très coûteux, sachez que votre régime d'assurance maladie paiera 100% du coût de vos ordonnances une fois que vous aurez rempli votre obligation. maximum de poche pour l'année. À partir de ce moment, vos médicaments seront couverts en totalité pour le reste de l'année..
Tout sur les formulaires
Le formulaire est la liste des médicaments que votre plan de santé couvrira. Dans le formulaire, les plans de santé divisent les médicaments en niveaux, les médicaments les moins chers étant généralement du niveau 1 et les médicaments les plus coûteux étant des niveaux 4, 5 ou 6, en fonction de la conception du plan..Les médicaments de premier plan sont généralement des médicaments spécialisés, notamment les produits injectables et les produits biologiques. Pour ces médicaments, le consommateur devra généralement payer un pourcentage du coût (c'est-à-dire la coassurance plutôt qu'une quote-part), à moins que la réglementation en vigueur impose un plafond sur le coût des médicaments spécialisés..
Dans le cadre des directives établies par HHS et les autorités de réglementation, les assureurs maladie sont libres de créer leurs propres formulaires et de les ajuster si nécessaire au fil du temps..
En vertu de l'ACA, le formulaire d'un plan doit couvrir le plus grand des
- au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de pharmacopée américaine
- le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe que le plan de référence sélectionné par l'État
- Les régimes de santé doivent également avoir un comité pharmaceutique et thérapeutique chargé de s’assurer que le formulaire est suffisamment complet..
Medicare et médicaments sur ordonnance
Contrairement aux régimes d’assurance maladie privés, Original Medicare (Medicare Parts A et B) ne couvre pas les médicaments d’ordonnance. En 2003, le Congrès a adopté la loi H.R.1, Loi de 2003 sur les médicaments sur ordonnance, l'amélioration et la modernisation de Medicare. Cette loi a créé un nouveau programme, Medicare Part D, permettant de couvrir le coût des médicaments sur ordonnance des personnes inscrites au programme..Pour avoir une couverture pour les ordonnances, les personnes inscrites à Medicare doivent avoir une couverture privée. Il existe plusieurs moyens d'obtenir une couverture sur ordonnance une fois que vous êtes admissible à Medicare:
- un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D indépendant, qui peut être utilisé conjointement avec Original Medicare
- un plan Medicare Advantage qui inclut une couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (ces plans Medicare Advantage sont connus sous le nom de MAPD)
- Couverture complémentaire d'un employeur ou de l'employeur de son conjoint
Medicaid et médicaments sur ordonnance
Dans chaque État, Medicaid couvre les médicaments sur ordonnance. Si vous êtes inscrit à Medicaid (y compris les personnes nouvellement éligibles à la suite de l'expansion de Medicaid par ACA), vos prescriptions seront couvertes intégralement ou avec des copays modestes..Toutefois, Medicaid a cessé de couvrir les médicaments sur ordonnance pour les personnes bénéficiant d'une double autorisation pour Medicaid et Medicare en 2006, lors de la mise en œuvre de la partie D de Medicare. Les bénéficiaires à double admissibilité reçoivent leurs ordonnances par le biais de Medicare Part D (plutôt que de Medicaid), mais le programme Extra Help paie les primes et la majeure partie du partage des coûts du plan de prescription..
Plans de rabais sur les médicaments sur ordonnance et plans autonomes
Si vous êtes affilié à un régime de protection de votre grand-mère ou de votre grand-père qui ne couvre pas les médicaments sur ordonnance, ou si vous n'êtes pas assuré, il existe une variété de régimes d’assurance médicaments et de plans d’escompte autonomes sur le marché. Ils peuvent être proposés par des compagnies d’assurance, des pharmacies, des fabricants de médicaments ou des organisations de défense des droits / des associations telles que AARP..Si vous envisagez ce type de plan, lisez les petits caractères très attentivement. Sachez qu'avec un plan de réduction, vous payez généralement un montant considérable pour des médicaments à coût élevé. N'oubliez donc pas que si les supports de marketing disent "jusqu'à 60% de réduction", cela ne signifie pas que vous obtiendrez 60% sur le coût de tout médicament dont vous pourriez avoir besoin.
Les régimes d'assurance-médicaments autonomes ne comptent pas comme une couverture minimale essentielle en vertu de l'ACA. Par conséquent, si vous n'êtes pas assuré et que vous bénéficiez d'une assurance sur ordonnance ou d'un plan de réduction, vous seriez toujours obligé de payer la pénalité de mandat individuel de l'ACA, à condition non exempté.
Un mot de Verywell
Les ordonnances coûtent cher et une couverture adéquate peut faire la différence entre pouvoir payer vos médicaments et devoir s'en passer..Si vous avez du mal à payer vos ordonnances, des programmes d’aide à la prescription peuvent vous aider. Si vous ne savez pas exactement quels sont vos avantages ou les options de couverture qui vous sont offertes, adressez-vous à l'équipe des ressources humaines de votre employeur, à un courtier ou à un navigateur qui peut vous aider à comparer les différents régimes. S'il vous plaît, ne vous sentez pas obligé de tout comprendre vous-même; l'assistance est disponible dans votre communauté.
