Un aperçu du partage des coûts de l'assurance maladie
Le partage des coûts permet à votre compagnie d’assurance maladie de réaliser des économies de deux manières. Tout d'abord, vous payez une partie de la facture; puisque vous partagez les coûts avec votre compagnie d'assurance, ils paient moins. Deuxièmement, puisque vous devez payer une partie de la facture, il est plus probable que vous ne demandiez des soins médicaux que lorsque vous en avez vraiment besoin.
Les formes les plus courantes de partage des coûts sont les franchises, les co-paiements et la coassurance. Les primes mensuelles que vous payez pour obtenir une couverture d'assurance maladie ne sont pas considérées comme un type de partage des coûts. Prenons brièvement une minute pour comprendre le fonctionnement de chacun de ces types de partage des coûts:
Déductible
le déductible est le montant que vous devez payer pour certains services avant que votre régime de santé ne commence à couvrir vos dépenses. Pour la plupart des régimes de santé, la franchise s'applique une fois par année civile, bien qu'il puisse y avoir des franchises distinctes pour les frais médicaux et les frais de prescription..La plupart des régimes de santé ont des franchises, mais leur taille varie considérablement. Certains régimes ont des franchises aussi basses que 250 $ ou 500 $, tandis que d'autres ont des franchises supérieures à 5 000 $. Mais contrairement à la coassurance (voir ci-dessous), la franchise sera un montant prédéterminé, plutôt qu'un pourcentage de la facture. L’ACA limite les dépenses totales pour tous les régimes conformes à ACA à 7 350 USD en 2018 (7 900 USD en 2019), de sorte que la franchise ne peut dépasser ce montant..
Une fois que vous aurez payé votre franchise, votre régime de soins de santé commencera à couvrir au moins une partie de l’onglet des frais médicaux en cours pour le reste de l’année. Mais si votre plan de santé inclut des copays pour des services tels que des visites chez le médecin ou des ordonnances, vous continuerez à les payer jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche pour l'année..
Si vous avez l'assurance-maladie initiale, votre franchise de la partie A s'appliquera une fois par période de prestations plutôt que par an. Donc, vous pourriez potentiellement avoir à payer plus d’une franchise par année, mais vous seriez également protégé de devoir payer deux fois la franchise si vous êtes hospitalisé à la fin de l’année et que vous êtes toujours à l’hôpital lorsque le nouveau l'année commence.
Copayments
Comme des franchises, les co-paiements (également connu sous le nom de copays) sont un montant fixe que vous paierez pour certains services médicaux. Mais les copays ont tendance à être beaucoup plus petits que les franchises. Un régime de santé peut avoir une franchise de 1 500 dollars, par exemple, mais ne nécessite que 35 dollars copays pour consulter un médecin de soins primaires.Dans ce cas, vous paieriez 35 $ pour voir votre médecin et votre régime de soins de santé paierait le reste de la facture du médecin, que vous ayez déjà atteint votre franchise pour l'année ou non. [Il est à noter que certains régimes d’assurance maladie autorisent les copays sur des médicaments d’ordonnance uniquement après qu’une franchise sur ordonnance a été atteinte. Sur un plan de ce type, vous pourriez payer les premiers 500 $ en coûts de prescription, puis commencer à payer un montant forfaitaire pour chaque ordonnance.]
En général, les copays et la franchise s'appliquent à différents services, et le montant que vous dépensez en copays ne compte pas pour la franchise (mais tous les plans de santé sont différents, lisez les petits caractères sur le vôtre!). Cependant, tous les plans conformes à ACA comptent le montant que vous dépensez en copays dans la dépense maximale du plan, et les franchises comptent également dans ce plafond de dépenses..
Et certains régimes de soins de santé ont ce qu'ils appellent une «quote-part d'hôpital» pouvant aller jusqu'à 500 $ ou plus. Bien que ce montant corresponde davantage à ce que nous considérions comme une franchise, la différence est que la quote-part pourrait être évaluée plusieurs fois dans l’année (jusqu’à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche), alors qu’une franchise ne serait généralement évalué qu'une fois, même si vous êtes hospitalisé plusieurs fois (comme indiqué ci-dessus, cela fonctionne différemment si vous avez Medicare Part A).
La coassurance
Contrairement aux franchises et copays, coassurance n'est pas un montant spécifique. Au lieu de cela, c'est un pourcentage des coûts totaux. La coassurance commence généralement à s'appliquer une fois que la franchise est atteinte et vous continuerez à la payer jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche. La coassurance ne s'applique généralement pas aux services couverts par une quote-part.Supposons donc que votre régime comporte une franchise de 1 000 USD et une coassurance de 80/20, avec une limite maximale de 4 000 USD. Supposons maintenant que vous subissiez une opération mineure en ambulatoire qui coûte 3 000 dollars. Vous paierez les premiers 1 000 USD (franchise) et 20% des 2 000 USD restants. Cela ajoutera 400 $ à votre facture, ce qui portera à 1 400 $ le montant total de votre intervention chirurgicale. Votre assurance couvrira les 1 600 $ restants (80% de la partie de la facture qui dépassait votre franchise).
Maintenant, supposons que vous ayez un grave accident plus tard dans l’année et que vous vous retrouviez avec 200 000 $ de frais médicaux. Vous avez déjà rencontré votre franchise, vous passez donc directement à la coassurance. Vous paierez 20% de la facture, mais seulement jusqu'à ce que vous avez payé 2.600 $. C'est parce que votre régime de soins de santé a un plafond de 4 000 $ et que vous avez déjà dépensé 1 400 $ lors de la chirurgie précédente. Ainsi, les 13 000 premiers dollars des factures pour la récupération de votre accident seront partagés 80/20 entre votre compagnie d’assurance et vous (20% de 13 000 $, soit 2 600 $). À ce moment-là, votre police d'assurance commencera à payer 100% de vos frais couverts par le réseau couverts pour le reste de l'année..
Partage des coûts et maximum de poche
Parce que le partage des coûts peut coûter cher si vous avez des dépenses médicales importantes, tous les régimes de soins de santé nécessitant un partage des frais - à moins qu'ils ne soient protégés par des droits acquis ou par une grand-mère - ont également un maximum à la charge qui limite le degré de partage des coûts vous êtes responsable de chaque année (pour cette discussion, tous les chiffres se réfèrent au plafond des frais déboursés dans l'hypothèse où vous recevez des soins dans le réseau de votre assureur-maladie; si vous sortez du réseau, de vos déboursés maximum sera plus élevé ou, dans certains cas, illimité).Avant 2014, il n'existait aucune réglementation concernant la hauteur maximale du déboursé d'un régime de soins de santé. En fait, certains régimes ne plafonnaient pas du tout les frais déboursés, bien que cela soit relativement rare. Mais la Loi sur les soins abordables a changé la donne, et les nouveaux régimes de soins de santé ne peuvent pas avoir un maximum de plus de 7 350 dollars pour une personne seule en 2018 (ce plafond est passé à 7 900 dollars en 2019). En outre, en vertu d'une règle entrée en vigueur en 2016, une seule personne ne peut être tenue de payer plus d'argent en frais généraux que le maximum individuel en cette année, même si elle est couverte. sous un régime familial au lieu d'un régime individuel.
Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de co-paiements et de coassurance pour atteindre le maximum de votre poche, votre régime de soins de santé suspend votre partage des coûts et prélève 100% de vos frais médicaux couverts pour le reste de l'année, en supposant que vous continuer à utiliser les hôpitaux et les médecins du réseau.
Partage des coûts et Loi sur les soins abordables
La Loi sur les soins abordables a rendu une quantité importante de soins de santé préventifs exemptée du partage des coûts. Cela signifie que des mammographies adaptées à l'âge, le dépistage du cholestérol et de nombreux vaccins ne sont pas assujettis à une franchise, à des co-paiements ou à la coassurance..L’ACA a également créé une subvention à frais partagés pour rendre l’utilisation de votre assurance maladie plus abordable si vous avez un faible revenu. La subvention à frais partagés réduit le montant que vous payez en franchises, copays et coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance. Si vos revenus ne dépassent pas 250% du seuil de pauvreté, les subventions de partage des coûts sont automatiquement incorporées dans les régimes de change (pour 2018, la limite de revenu supérieure permettant de bénéficier de subventions de partage des coûts est de 30 150 USD pour un particulier seul et 61 500 $ pour une famille de quatre personnes).
Qu'en est-il des choses que l'assurance ne couvre pas?
Les expressions "partage des coûts" et "dépenses à la charge" sont parfois utilisées indifféremment, mais les gens utilisent souvent le terme "à la charge" pour décrire les frais médicaux qu'ils paient eux-mêmes, que le traitement soit couvert ou non par l'assurance maladie . Mais si le traitement n'est pas du tout couvert, le montant que vous dépensez n'est pas considéré comme un partage des coûts dans votre plan et ne sera pas comptabilisé dans le maximum de votre plan..Par exemple, les interventions esthétiques telles que la liposuccion ne sont généralement pas couvertes par une assurance maladie. Par conséquent, si vous recevez ce type de traitement, vous devrez le payer vous-même. Il en va généralement de même pour les soins dentaires pour adultes, à moins que vous n'ayez une police d'assurance dentaire distincte. Bien que vous pensiez que ces dépenses sont "à la charge" (et en fait, elles sortent de votre propre poche), l'argent que vous dépensez ne compte pas pour le maximum à la charge de votre plan de santé, il a envisagé le partage des coûts dans le cadre de votre plan.
Comme la participation aux coûts varie considérablement d'un régime d'assurance-maladie à un autre, vous devez vous assurer de bien comprendre les détails de votre régime avant de devoir utiliser votre couverture, de sorte que le montant que vous devez payer pour votre traitement ne viens comme une surprise.
