Montant autorisé sur un relevé d'assurance maladie
Montant autorisé avec les soins en réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur connecté au réseau avec votre plan de santé, le montant autorisé est le prix réduit que votre plan de santé géré a négocié à l'avance pour ce service. Habituellement, un fournisseur du réseau facturera plus que le montant autorisé, mais il ne sera payé que le montant autorisé. Vous n'avez pas à compenser la différence entre le montant autorisé et le montant facturé lorsque vous utilisez un fournisseur réseau. votre fournisseur doit simplement radier toute partie du montant facturé qui dépasse le montant autorisé. C’est l’une des protections offertes aux consommateurs par l’utilisation d’un fournisseur réseau..Cependant, cela ne veut pas dire que vous ne payerez rien. Vous payez une partie du montant total autorisé sous la forme d'une quote-part, d'une coassurance ou d'une franchise. Votre assureur maladie paie le reste du montant autorisé.
Tout ce qui est facturé au-delà du montant autorisé n'est pas autorisé. Le fournisseur de soins de santé ne sera pas payé pour cela. Si votre EOB a une colonne pour le montant non autorisé, cela représente le rabais que la compagnie d'assurance maladie a négocié avec votre prestataire.
Pour clarifier avec un exemple, les frais habituels de votre médecin pour une visite au bureau sont peut-être de 150 $. Mais elle et votre compagnie d’assurance ont convenu d’un taux négocié de 110 $. Lorsque vous la verrez pour une visite de bureau, sa facture indiquera 150 $, mais le montant autorisé ne sera que de 110 $. Elle ne recevra pas les 40 $ restants, car elle dépasse le montant autorisé. La portion du montant autorisé de 110 $ que vous devez payer dépendra des conditions de votre plan de santé. Si vous avez une copay de 30 $ pour les visites de bureau, par exemple, vous paierez 30 $ et votre régime d'assurance déboursera 80 $. Mais si vous avez un régime de soins de santé à franchise élevée qui compte pour la franchise et que vous n'avez pas encore atteint la franchise pour l'année, vous devrez payer la totalité des 110 $..
Montant autorisé pour les soins hors réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur hors réseau, le montant autorisé est le prix que votre compagnie d’assurance maladie a décidé de facturer aux frais usuels, raisonnables et raisonnables pour ce service. Un fournisseur hors réseau peut facturer le montant de son choix et ne doit en rien radier. Votre plan de santé n'a pas de contrat avec un fournisseur hors réseau, il n'y a donc pas de réduction négociée. Mais le montant que votre régime de santé paie sera basé sur le montant autorisé, et non sur le montant facturé..Avec un fournisseur hors réseau, votre assureur calculera votre coassurance en fonction du montant autorisé, et non du montant facturé. Vous payerez toute franchise, coassurance ou franchise hors réseau; votre assureur maladie paiera le reste du montant autorisé.
La manière dont un fournisseur hors réseau traite la partie de la facture qui dépasse le montant autorisé peut varier. Dans certains cas, en particulier si vous l’avez négocié à l’avance, le fournisseur annulera cet excédent de solde. Dans les autres cas, le fournisseur vous facturera la différence entre le montant autorisé et les frais d'origine. C'est ce qu'on appelle la facturation par solde et cela peut vous coûter cher. Dans certaines circonstances, la facture de solde est une surprise pour le patient, car il utilisait un hôpital en réseau et ne se rendait pas compte qu'un ou plusieurs des médecins (ou autres prestataires de soins de santé) qui ont fourni le traitement étaient en réalité sur- de réseau.
Pourquoi les assureurs maladie attribuent-ils un montant autorisé pour les soins hors réseau? C'est un mécanisme pour limiter leur risque financier. Étant donné que les régimes de soins de santé ne peuvent pas contrôler les coûts hors réseau avec des remises pré-négociées, ils doivent les contrôler en attribuant une limite supérieure à la facture..
Supposons que votre plan de santé exige que vous payiez une coassurance de 50% pour les soins hors réseau. Sans contrat pré-négocié, un fournisseur hors réseau pourrait facturer 100 000 USD pour une simple visite de bureau. Si votre régime de soins de santé n'assignait pas le montant autorisé, il serait obligé de payer 50 000 $ pour une visite au bureau qui pourrait normalement coûter 250 $. Votre plan de santé se protège de ce scénario en affectant un montant autorisé aux services hors réseau..
Malheureusement, en se protégeant contre des accusations déraisonnables, il vous incombe de traiter ces accusations déraisonnables. C'est un désavantage distinct d'obtenir des soins hors réseau et c'est la raison pour laquelle vous devriez toujours négocier les frais à l'avance pour des soins hors réseau..
