Interdiction par ACA des maximums de bénéfices annuels et à vie a des mises en garde
Cela signifie que les consommateurs ne risquent plus d'avoir besoin d'un traitement contre le cancer grâce à un régime de soins de santé qui prévoit un plafond d'avantages à vie de 300 000 $. Et les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques et complexes ne risquent plus d’être exclues du régime dès que leurs factures médicales totales atteignent un certain seuil..
Mais il y a quelques mises en garde qu'il est important de comprendre.
Bienfaits essentiels pour la santé
Lors de la rédaction de l'ACA, les législateurs ont déterminé que dix types de soins étaient jugés essentiels. Ils les ont étiquetés prestations de santé essentielles, et tous les régimes individuels et en petits groupes dont la date d'entrée en vigueur est en janvier 2014 ou plus tard doivent inclure une couverture (les soins dentaires pédiatriques sont l'un des avantages pour la santé essentiels, mais les règles sont différentes pour la couverture de soins dentaires pour enfants)..La restriction des maximums à vie et annuels des prestations ne s'applique qu'aux prestations de santé essentielles. Certes, pratiquement tous les soins médicaux nécessaires relèvent des avantages essentiels pour la santé, car certaines catégories sont assez larges (par exemple, les soins ambulatoires sont l’un des avantages essentiels pour la santé et les soins hospitaliers en sont une autre)..
Mais à titre d'exemple, les services dentaires pour adultes ne sont pas considérés comme un avantage essentiel pour la santé en vertu de l'ACA. Il est très rare de trouver un plan de santé qui inclut une couverture dentaire intégrée pour adultes, mais ils existent. Cependant, de tels régimes peuvent limiter les prestations annuelles et à vie des services dentaires pour adultes, car ce n’est pas l’un des avantages essentiels pour la santé..
Le réseau, ça compte
L'interdiction par l'ACA des limites de durée de vie et des avantages annuels s'applique aux soins en réseau et hors réseau.. Mais les plans de santé ne sont pas tenus de couvrir les soins hors réseau. Cependant, s’ils le font, ils ne peuvent pas imposer de limite en dollars aux prestations annuelles ou à vie..En règle générale, les HMO ne couvrent que les soins reçus des fournisseurs du réseau, sauf en cas d'urgence se produisant en dehors de la zone de service du plan, ou lorsque l'installation de secours la plus proche ne fait pas partie du réseau de HMO. Mais pour les soins non urgents reçus en dehors du réseau d'un HMO, le patient sera généralement responsable de la totalité de la facture..
Les plans d'OPP couvrent généralement les soins hors réseau, mais avec une franchise plus élevée et une limite maximale pour le patient. Le plafond de 6 850 USD fixé par l'ACA en 2016 pour les frais non remboursés s'applique uniquement aux soins en réseau; Les patients qui choisissent de sortir du réseau ou de faire appel par inadvertance à un fournisseur autre que le réseau peuvent se retrouver avec des coûts supplémentaires bien plus élevés. Il est également de plus en plus courant que les régimes PPO aient une exposition illimitée à la charge des traitements reçus en dehors du réseau du régime. Mais si le plan couvre les soins hors réseau pour des avantages de santé essentiels, il ne peut pas imposer un maximum d'avantages à vie ou annuel..
Notez qu'il est important de comprendre la distinction entre les plafonds d'avantages sociaux et les plafonds directs. un plafond d'indemnisation est le montant maximum que la compagnie d'assurance paiera, et c'est ce qui n'est plus autorisé. Le plafond des dépenses est le maximum que la patiente aurait à payer pendant une année donnée, quel que soit le montant de ses demandes d'indemnisation; c'est ce qui est plafonné à 6 850 dollars en 2016 pour les soins en réseau pour les avantages essentiels de santé (le plafond sera de 7 150 dollars en 2017; notez qu'il s'agit du maximum autorisé - les plans peuvent avoir et ont des limites de déboursement beaucoup plus faibles que cela).
Il peut toujours y avoir des limites, ils ne peuvent tout simplement pas être en dollars
L'interdiction par l'ACA des limites de durée de vie et annuelle pour les prestations de santé essentielles s'applique aux limites exprimées en dollars. Ainsi, les régimes de soins de santé ne peuvent plus être plafonnés à 3 000 000 $ à vie, par exemple, ni à un plafond annuel de 500 000 $..Mais les plans de santé peuvent toujours - et font - imposer d'autres limites sur le nombre de soins qu'ils vont couvrir. Par exemple, un plan peut indiquer qu’il prévoira 20 visites de physiothérapie par an ou 60 jours de soins infirmiers qualifiés par an. Même lorsque les soins en question relèvent de l’une des désignations d’avantages de santé essentiels, les transporteurs peuvent limiter la couverture. Ils ne peuvent tout simplement pas le faire avec une limite en dollars. Ainsi, ils ne pourraient pas dire que vous ne pouvez recevoir que 2 000 $ de thérapie physique en un an, bien qu'ils puissent dire que vous ne pouvez avoir que 20 visites couvertes chez un physiothérapeute au cours de l'année..
Sources:
Federal Register, PPACA - HHS - Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2017. Consulté le 14/05/2016.
