Qu'est-ce que la maladie leptoméningée?
Le plus souvent, les personnes présentent de multiples symptômes neurologiques tels que des changements visuels, des problèmes d'élocution, une faiblesse ou un engourdissement d'un côté du corps, une perte d'équilibre, une confusion mentale, des convulsions, etc. Le diagnostic est généralement réalisé avec une combinaison d'IRM et de ponction lombaire. Les traitements peuvent inclure une radiothérapie et / ou une chimiothérapie administrée directement dans le liquide céphalorachidien (chimiothérapie intrathécale), ainsi que des traitements systémiques pour le cancer particulier traité..
Anatomie
Contrairement à la propagation du cancer au cerveau (métastases cérébrales), les métastases leptoméningées impliquent la propagation de cellules cancéreuses dans le liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau et la moelle épinière. Il résulte de l'ensemencement de cellules cancéreuses dans les leptoméninges, les deux couches les plus profondes des méninges qui recouvrent et protègent le cerveau. Les cellules cancéreuses peuvent flotter librement entre ces membranes (l'espace sous-arachnoïdien) dans le liquide céphalo-rachidien (et par conséquent voyager dans le cerveau et la moelle épinière) ou être attachées à la pie-mère. Comme le liquide céphalo-rachidien est riche en nutriments et en oxygène, les cellules cancéreuses n'ont pas besoin de former de grosses tumeurs, contrairement à d'autres régions du corps..Cancers pouvant avoir des métastases leptoméningées
Les cancers les plus courants qui se propagent aux leptoméninges sont le cancer du sein, le cancer du poumon (à la fois à petites cellules et à petites cellules) et le mélanome. Les cancers de l’appareil digestif, le cancer des cellules rénales (cancer du rein), le cancer de la thyroïde, ainsi que certaines leucémies et lymphomes sont d’autres cancers où ces métastases sont parfois retrouvées.Incidence
L'incidence des métastases leptoméningées est en augmentation, en particulier chez les personnes atteintes de cancers avancés (stade 4) pouvant être contrôlés pendant une longue période avec des thérapies ciblées (en particulier les personnes atteintes d'un adénocarcinome du poumon avec une mutation de l'EGFR).Symptômes
Les symptômes de la carcinomatose leptoméningée peuvent varier considérablement et comprennent souvent plusieurs problèmes neurologiques différents en même temps. Les médecins utilisent le terme «déficits multifocaux» pour décrire la variété de symptômes pouvant survenir. Par exemple, une personne peut présenter des symptômes (décrits ci-dessous) d'encéphalopathie ainsi qu'une radiculopathie.Les signes et symptômes de ces métastases peuvent inclure:
Radiculopathies
Les radiculopathies affectent les racines nerveuses de la colonne vertébrale, des fibres nerveuses qui sortent de la moelle épinière pour se rendre vers différentes parties du corps et peuvent toucher n'importe quelle région, de la nuque à la colonne vertébrale inférieure..Une lésion (telle qu'une compression) de la racine nerveuse de la colonne vertébrale provoque souvent des symptômes qui se font sentir dans une autre région. Par exemple, la compression des racines nerveuses dans le cou (radiculopathie cervicale) peut causer de la douleur, des engourdissements, des picotements et / ou une faiblesse des bras, ainsi que des douleurs au cou. Avec la compression de la racine nerveuse de la colonne vertébrale dans le bas du dos (sciatique), une douleur, un engourdissement et une faiblesse peuvent être ressentis dans l'une ou les deux jambes (souvent avec une sensation électrique descendant dans la jambe) en plus d'une douleur dans le dos.
Paralysies du nerf crânien
L'atteinte des nerfs crâniens peut provoquer des symptômes variables selon le nerf crânien ou les nerfs touchés. La paralysie du nerf crânien la plus connue est peut-être la paralysie de Bell, une maladie qui provoque un affaissement d'un côté du visage..Les symptômes qui peuvent survenir en fonction du nerf affecté incluent:
- Nerf olfactif: Changements d'odeur et de goût
- Nerf optique: Changements de vision ou de cécité
- Nerf occulomoteur: Un élève qui ne se contracte pas quand une lumière vive est montrée
- Nerf Trochlear: Vision double
- Nerf trijumeau: Douleur faciale
- Abducens: Double vision (paralysie du sixième nerf)
- Nerf facial: Faiblesse musculaire du visage
- Glossopharyngé: Perte auditive et vertige
- Vagus: Difficulté à avaler et / ou à parler
- Accessoire rachidien: Faiblesse d'épaule
- Hypoglossal: Difficulté à parler (à cause de problèmes pour bouger la langue)
Encéphalopathie
L'encéphalopathie est un terme général qui signifie inflammation du cerveau et peut avoir plusieurs causes. Le symptôme cardinal est un état mental altéré. Cela peut inclure confusion, changements de personnalité, diminution de la mémoire, faible concentration, léthargie et, si grave, perte de conscience.Symptômes de la pression intracrânienne accrue
Avec les métastases leptoméningées, des blocages dans l'écoulement du liquide céphalo-rachidien dans le cerveau en raison de la formation de touffes de cellules peuvent entraîner une augmentation de la pression intracrânienne. Les symptômes peuvent inclure maux de tête, vomissements (souvent sans nausée), changements de comportement, léthargie et perte de conscience. D'autres symptômes neurologiques peuvent également survenir en fonction de l'emplacement du blocage.Symptômes de l'AVC
Les cellules cancéreuses dans le liquide céphalorachidien peuvent également causer une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau, entraînant un accident vasculaire cérébral (souvent en comprimant les vaisseaux sanguins). Les symptômes dépendent de la partie du cerveau touchée et peuvent inclure des modifications visuelles, des modifications de la parole, une perte d'équilibre ou de coordination ou une faiblesse d'un côté du corps..Symptômes de la tumeur cérébrale
Selon les études, environ 50 à 80% des personnes atteintes de méningite carcinomateuse ont également des métastases au cerveau (métastases). dans le cerveau contrairement aux métastases dans le liquide céphalo-rachidien), il n’est pas rare que des personnes présentent également des symptômes neurologiques liés aux tumeurs cérébrales.À certains endroits du cerveau, les métastases cérébrales ne présentent aucun symptôme. Lorsque les symptômes apparaissent, ils dépendent de la localisation des métastases et peuvent inclure des maux de tête, de nouvelles convulsions, des troubles visuels, des problèmes d'élocution, des engourdissements ou une faiblesse d'un côté du corps, etc..
Les métastases cérébrales dues au cancer du sein sont plus courantes chez les femmes plus jeunes et chez celles qui ont une tumeur HER2-positive. Les métastases cérébrales dues au cancer du poumon sont également courantes et touchent environ 40% des personnes atteintes du stade 4.
Diagnostic
Le diagnostic de la maladie leptoméningée peut être difficile, à la fois en raison du chevauchement des symptômes avec ceux des métastases cérébrales et en raison du processus de test. Un haut niveau de suspicion est nécessaire pour que les tests appropriés soient effectués afin de diagnostiquer rapidement cette complication..Imagerie
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la colonne vertébrale, avec et sans contraste, est la référence en matière de diagnostic des maladies leptoméningées. Parfois, la maladie n’est visible que dans la colonne vertébrale et non dans le cerveau; il est donc recommandé de procéder à un examen complet de la colonne vertébrale avec le cerveau. Sur une IRM, les radiologues peuvent voir les méninges enflammées, ainsi que toutes les métastases cérébrales co-existantes.Ponction lombaire
Si des métastases leptoméningées sont suspectées, une ponction lombaire est souvent recommandée à l’étape suivante. Avant ce test, les médecins examinent attentivement l'IRM pour s'assurer que le ponction lombaire est sans danger. Les résultats positifs sur une ponction dorsale comprennent:- Les cellules cancéreuses, qui ne sont pas toujours visibles, et il peut être nécessaire de répéter le tapotement
- Un nombre accru de globules blancs (WBC)
- Une teneur accrue en protéines
- Une baisse de la glycémie
Etude de flux de LCR
Si une chimiothérapie intraventriculaire (voir ci-dessous) est envisagée, une étude de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut être réalisée. Cette étude peut déterminer s'il existe des régions de blocage dans le flux de LCR en raison d'une tumeur. Si la chimiothérapie est administrée dans une zone bloquée, elle ne sera pas efficace et peut être toxique.Diagnostic différentiel
Un certain nombre de conditions peuvent imiter les métastases leptoméningées et provoquer des signes et des symptômes similaires. Certains d'entre eux comprennent:- Métastases cérébrales: Comme indiqué précédemment, il existe de nombreux chevauchements entre les symptômes de la maladie leptoméningée et les métastases cérébrales, et les deux se retrouvent souvent ensemble.
- Méningite bactérienne: Comme la méningite à méningocoque ou à la tuberculose
- Méningite virale: Comme le cytomégalovirus, l'herpès simplex, Epstein-Barr et la méningite à varicelle-zona
- Méningite fongique: Comme avec l'histoplasmose, la cocciodiomycose et la cryptococcose
- Encéphalopathie toxique / métabolique: Comme l'encéphalopathie d'origine médicamenteuse (souvent due à des médicaments anticancéreux, des antibiotiques ou des analgésiques)
- Métastases spinales péridurales ou extramédullaires
- Syndromes paranéoplasiques
- Sarcoïdose
Traitement
Le traitement des métastases leptoméningées dépend de nombreux facteurs, dont la gravité des symptômes, le type de cancer, l'état de santé général d'une personne, la présence d'autres métastases et plus encore..Il est important de noter que, même si le traitement peut inhiber la progression des symptômes neurologiques, ceux qui étaient présents au moment du diagnostic persistent souvent..
Les métastases leptoméningées sont difficiles à traiter pour plusieurs raisons. L'une d'elles est qu'elles surviennent souvent aux stades avancés du cancer et après qu'une personne soit malade depuis une longue période. Pour cette raison, les gens peuvent être moins en mesure de tolérer des traitements tels que la chimiothérapie.
Comme pour les métastases cérébrales, la barrière hémato-encéphalique pose des problèmes. Ce réseau étroit de capillaires est conçu pour empêcher les toxines de pénétrer dans le cerveau, mais limite également la capacité des médicaments de chimiothérapie à pénétrer dans le cerveau et la moelle épinière. Certains traitements ciblés et médicaments d'immunothérapie, en revanche, sont capables de pénétrer cette barrière.
Enfin, les symptômes liés à la maladie leptoméningée peuvent progresser rapidement et de nombreux traitements contre le cancer fonctionnent relativement lentement par rapport à la progression..
Outre les médicaments à base de stéroïdes souvent utilisés pour contrôler l’enflure du cerveau, les options de traitement peuvent inclure:
Radiothérapie
La radiothérapie (ou thérapie par faisceau de protons) peut être utilisée et fonctionne le plus rapidement des traitements. Le plus souvent, le rayonnement externe fractionné est dirigé vers des zones où des amas de cellules cancéreuses sont à l'origine des symptômes..Chimiothérapie intraventriculaire
Comme les médicaments de chimiothérapie administrés par voie intraveineuse ne traversent généralement pas la barrière hémato-encéphalique, la chimiothérapie est souvent injectée directement dans le liquide céphalorachidien. On parle de chimiothérapie intraventriculaire, LCR ou intrathécale..Dans le passé, la chimiothérapie intrathécale était généralement administrée à l'aide d'une aiguille spinale. Maintenant, les chirurgiens placent généralement un réservoir d’Ommaya sous le cuir chevelu, avec un cathéter qui se déplace dans le liquide céphalo-rachidien. Ce réservoir est ensuite laissé en place pendant la durée des traitements de chimiothérapie.
Traitements systémiques
D'autres traitements peuvent souvent être utilisés avec une chimiothérapie intrathécale et / ou une radiothérapie, car il est également important de contrôler le cancer dans d'autres régions du corps..Certains traitements systémiques peuvent également pénétrer dans la barrière hémato-encéphalique et peuvent être utiles pour les métastases leptoméningées. Avec le cancer du poumon, certains inhibiteurs d'EGFR et certains inhibiteurs d'ALK peuvent pénétrer dans le cerveau et jouer un rôle dans le traitement de ces métastases..
Tagrisso (osmertinib), un inhibiteur de l'EGFR en particulier, présente une forte pénétrance dans le liquide céphalorachidien et est maintenant recommandé en première intention des personnes présentant des mutations de l'EGFR et présentant des métastases au cerveau ou au leptoméning.
Avec le cancer du sein HER2-positif, Herceptin (trastuzumab), traitement ciblé par HER2, semble également entrer dans le LCR. Avec les mélanomes, les inhibiteurs de BRAF peuvent être utiles. Pour une variété de cancers, les médicaments d'immunothérapie ont également montré des résultats prometteurs dans le traitement de tumeurs qui se sont propagées au cerveau ou à des leptoméninges. Les inhibiteurs de points de contrôle Opdivo (nivolumab) ou Yervoy (ipilimumab), un type d'immunothérapie, ont augmenté la survie de 3 à 17 semaines dans le cadre d'une étude portant sur des personnes atteintes de mélanome et de métastases leptoméningées..
Soins palliatifs
Dans certains cas, comme lorsque la tumeur est très avancée, des traitements spécifiques ne sont pas utilisés. Dans ce cas, cependant, les soins palliatifs peuvent toujours aider énormément à gérer les symptômes du cancer..De nombreux centres de cancérologie ont maintenant des équipes de soins palliatifs qui travaillent avec les gens pour s'assurer qu'ils ont la meilleure qualité de vie possible tout en vivant avec le cancer. Il n'est pas nécessaire d'avoir un cancer en phase terminale pour recevoir une consultation en soins palliatifs, et ces soins peuvent toujours être bénéfiques même avec des cancers à un stade précoce et hautement curables..
