Cancer de la prostate en rechute après une chirurgie

Quelle est la chose la plus effrayante à propos du cancer? Pour beaucoup, c'est la possibilité que le cancer réapparaisse après la chirurgie. Avec les cancers les plus courants, par exemple le colon, le sein, le cerveau, le mélanome ou le poumon, ces récidives sont presque universellement mortelles. Le cancer de la prostate, cependant, est différent. Vous aurez peut-être du mal à y croire, mais les hommes atteints d'une maladie récurrente risquent davantage de mourir de vieillesse que d'un cancer de la prostate. 

Le cancer de la prostate est différent

Pourquoi la rechute du cancer de la prostate est-elle si différente? Plusieurs raisons. Premièrement, il se développe et se propage beaucoup plus lentement que les autres types de cancer. Deuxièmement, les médicaments qui inactivent la testostérone (blocage hormonal) ont une efficacité choquante. Les hommes entrent en rémission pour une moyenne de 10 ans! Mais ce qui rend le cancer de la prostate unique en son genre, c’est un type particulier de protéine produite dans la prostate, appelée antigène spécifique de la prostate, également appelée PSA..

PSA est incroyable

Bien que la mesure de la quantité de PSA dans le sang pour dépister le cancer ait été sérieusement mise en doute, le PSA est la norme de référence pour la détection des maladies récurrentes. En fait, d’autres types de cancer n’ont même pas une précision comparable à celle du PSA. PSA détecte microscopique cancer. Malheureusement, d'autres cancers ne peuvent être détectés que par balayage, une fois que les tumeurs récurrentes sont devenues suffisamment grosses pour être vues à l'œil nu. Pour que les tumeurs puissent être visualisées sur un scanner, elles doivent avoir un diamètre supérieur à un demi-pouce et contenir au moins un milliard cellules cancéreuses. Le test sanguin PSA, en revanche, détecte les récidives avec aussi peu que 100 000 cellules.

Le temps de doublage de PSA est plus précis que le score de Gleason

Détecter la récurrence avec le PSA le plus tôt possible crée une opportunité de déterminer la gravité de la rechute. Avec des tests séquentiels répétés du PSA, par exemple avec des prélèvements sanguins mensuels, le taux d'augmentation du PSA peut être déterminé avec précision. La rapidité avec laquelle le PSA double révèle le degré de rechute. Cette information est très importante car les rechutes de bas grade sont traitées très différemment des rechutes de haut grade..
La plupart des gens connaissent le système de classification Gleason, la méthode de classification du cancer la plus populaire nouvellement diagnostiqué les hommes, c'est, avant rechuter. Avec le système Gleason, les cellules cancéreuses sont classées par un médecin spécialisé appelé pathologiste. Le pathologiste examine le spécimen de biopsie au microscope et attribue un grade au cancer.. Le système Gleason est l’indicateur de pronostic le plus puissant pour la classification du cancer de la prostate récemment diagnostiqué et joue un rôle très important dans la détermination du traitement optimal pour les hommes nouvellement diagnostiqués. Cependant, dans rechute cancer de la prostate, le temps de doublement du PSA supplante facilement l’exactitude du score de Gleason. La connaissance du taux de croissance du cancer est le moyen le plus précis de noter l'agressivité du cancer et, heureusement, le PSA le détermine avec une exactitude sans précédent..
Lorsque le temps de doublement du PSA révèle la gravité de la rechute, une stratégie de traitement est mise en œuvre. Le traitement varie considérablement en fonction du degré de rechute. Le type de traitement optimal pour chaque degré de rechute est présenté ci-dessous..

Rechute à faible teneur

À des fins descriptives, trois niveaux différents de rechutes peuvent être décrits: faible, intermédiaire et élevé. Connaître le degré de rechute est la base de la sélection du traitement. Certaines rechutes, par exemple, sont si peu graves qu'aucun traitement ne sera nécessaire. Cela se produit lorsque PSA nécessite plus d'un an pour doubler. Lorsque le temps de doublement est aussi lent, la meilleure approche consiste à interrompre le traitement et à continuer à surveiller le PSA tous les trois à six mois. Bon nombre de ces patients restent indéfiniment en dehors du traitement.  

Rechute de grade intermédiaire

Lorsque les hommes ont des périodes de doublement du PSA plus élevées, disons entre six et douze mois, ils seront généralement candidats à une forme de traitement. Historiquement, le traitement consistait en une injection aveugle de radiations dans la région du corps où se trouvait la prostate avant son retrait. La zone ciblée s'appelle la fosse prostatique. Parfois, le rayonnement utilisé de cette manière sera curatif. Des études montrent que les taux de guérison sont meilleurs si le rayonnement est initié avant que le PSA dépasse 0,5. Comme de nombreux types de traitement du cancer, plus le traitement est commencé tôt, mieux il fonctionne. 

Thérapie hormonale

Si le rayonnement échoue, l'hormonothérapie est la prochaine ligne de défense. L’approche la plus courante consiste à sélectionner un agent parmi une longue liste d’agents hormonaux d’efficacité plus ou moins égale - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ou Zoladex. Ces médicaments injectables sont généralement mis en œuvre comme solution de secours si le rayonnement ne parvient pas à contrôler le PSA en hausse. Les cellules cancéreuses de la prostate ont besoin de testostérone pour survivre et ces médicaments agissent en abaissant la testostérone. Priver les cellules cancéreuses de la testostérone les fait mourir. Le blocage hormonal induit un effet anticancéreux prolongé, maintenu pendant 10 ans en moyenne, en supposant que le traitement soit instauré tôt, c'est-à-dire avant l'apparition des métastases osseuses. La durée du contrôle de la maladie est beaucoup plus courte si le cancer de la prostate progresse dans les os avant le début du traitement..  

Thérapie intermittente

Pour réduire les effets secondaires liés à une faible concentration de testostérone, des congés de traitement périodiques sont souvent recommandés. L’approche habituelle consiste à administrer Lupron pendant six à huit mois, puis à prendre des vacances. Habituellement, le PSA chute à moins de 0,1 dans les six mois suivant le début du traitement. Une fois le médicament arrêté et ses effets dissipés, la testostérone se rétablit lentement et le PSA commence à augmenter. Un deuxième cycle de Lupron commence lorsque le PSA atteint un seuil prédéterminé, par exemple entre trois et six. Des études prouvent que cette approche intermittente permet de contrôler efficacement le cancer, tout comme si le Lupron est administré en continu.. 

Un type d'hormonothérapie plus doux

Parfois, des formes orales d'hormonothérapie plus douces telles que Casodex (bicalutamide), avec ou sans Avodart (dutestéride), peuvent remplacer le Lupron pour réduire les effets secondaires. Ce type d’approche pourrait être préféré, par exemple chez les patients plus âgés ou plus fragiles. Les effets indésirables les plus couramment associés aux traitements injectables classiques (fatigue, faiblesse et gain de poids) ont tendance à être moins graves. Cependant, il existe un effet secondaire plus fréquent avec la croissance mammaire Casodex. Ce problème peut toutefois être contré par une pilule bloquant les œstrogènes appelée Femara. Alternativement, une dose modérée de rayonnement administrée à la région du sein avant le début de Casodex prévient généralement l’élargissement du sein..

Traiter une rechute de haut grade

Les hommes atteints d'un cancer de la prostate en rechute dont le temps de doublement du PSA est inférieur à six mois sont confrontés à une situation plus décourageante. Si la maladie n’est pas maîtrisée par un traitement efficace, le cancer risque de se propager rapidement et de menacer le pronostic vital. Dans ce cas, l’approche thérapeutique la plus prudente consiste à adopter un plan agressif reposant sur une combinaison de traitements administrés simultanément, c’est-à-dire une approche multimodale. Le reste de cet article traitera du traitement des récidives de haut grade.

Scans à la pointe de la technologie

La première étape consiste à utiliser la technologie de numérisation optimale pour déterminer où se situe le cancer. Actuellement, les meilleurs scanners disponibles sur les ganglions lymphatiques (les ganglions lymphatiques sont généralement le premier site de métastases) sont C¹¹ Acétate ou C¹¹ Choline PET scans. Malheureusement, aux États-Unis, ces analyses ne sont disponibles que chez Phoenix Molecular ou à la Mayo Clinic. Récemment, un nouveau type de TEP appelé Axumin est devenu plus largement disponible. Études comparant la précision relative d'Axumin avec C¹¹ Les PET sont en cours. Un autre type plus récent de TEP appelé Gallium⁶⁸ PSMA est actuellement en phase d'essais cliniques dans divers centres aux États-Unis..
En plus des ganglions lymphatiques, le cancer de la prostate en progression se propage souvent jusqu'aux os. On ne saurait trop insister sur l’importance d’analyses précises pour détecter une maladie précoce. Récemment, la technologie de scanner des os a été grandement améliorée avec l’utilisation du nouveau F¹⁸ Technologie PET. Chaque fois que possible, F¹⁸ Les scanners osseux en PET doivent être utilisés plutôt que l'ancien Technisium⁹⁹ méthodologie. La TEP pour le cancer de la prostate est un nouveau développement révolutionnaire, permettant aux médecins d'appliquer de manière beaucoup plus intelligente le rayonnement potentiellement curatif.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Une fois que l'étendue de la maladie a été déterminée par un balayage précis, en supposant que le nombre de métastases soit relativement limité (pas plus de cinq), la première étape du traitement par Lupron plus Casodex avec le plan de le poursuivre pendant au moins un an. Généralement, quelques mois après le début de Lupron, des radiations sont administrées sur les sites métastatiques connus (ceux qui ont été détectés par balayage), de même qu'une radiothérapie «à l'aveugle» sur la fosse prostatique et les ganglions lymphatiques pelviens «normaux». Ces zones du corps sont traitées car elles constituent le site le plus courant des maladies microscopiques, et même les examens par PET modernes peuvent ne pas détecter le cancer ici..

Maladie microscopique en dehors du champ de rayonnement

Des études montrent clairement que lorsque le rayonnement est dirigé vers connu sites de la maladie, la stérilisation du cancer à ces sites est généralement réalisée. Ainsi, les échecs thérapeutiques sont généralement liés à de petites quantités de maladies microscopiques chez autre parties du corps non détectées, malgré la meilleure technologie de numérisation disponible. Par conséquent, face à ces types de cancer de la prostate plus dangereux qui doublent très rapidement, utiliser une stratégie agressive qui utilise des médicaments systémiques qui ont une activité anticancéreuse dans tout le corps a beaucoup de sens. Comme il a déjà été mentionné ci-dessus, le traitement anticancéreux est plus efficace lorsque le traitement commence à un stade précoce, alors que la maladie est encore microscopique.. 

Plusieurs médicaments pour éradiquer la maladie microscopique

Lupron et Casodex pouvant jouer un rôle de premier plan dans le traitement, certains pourraient se demander s’il existe d’autres types de traitements anticancéreux efficaces. Lorsque la question est formulée de cette façon, deux médicaments me viennent immédiatement à l’esprit, Zytiga et Xtandi. Ces puissants agents ont démontré une efficacité anticancéreuse même chez les hommes dont le cancer a développé une résistance à Lupron! Considérant qu’il s’agit d’agents oraux pratiques ayant un profil d’effet secondaire gérable, il est logique d’envisager de remplacer Zodiga ou Xtandi par Casodex..    

Qu'en est-il de la chimiothérapie?

En plus d'utiliser une combinaison de médicaments, comme cela a été décrit dans le paragraphe précédent, les rapports indiquent également que l'ajout de chimiothérapie avec un médicament appelé Taxotere a le potentiel d’améliorer encore la survie. Bien que ces conclusions soient préliminaires, des études évaluant la combinaison de Taxotere avec Xtandi ou Zytiga indiquent que cette approche peut être réalisable..

Conclusion

Les hommes dont le cancer de la prostate réapparaît après la chirurgie ne peuvent adopter une approche thérapeutique unique. Lorsque le temps de doublement du PSA est très lent, les hommes peuvent être surveillés en toute sécurité. Lorsque le temps de doublement du PSA est un peu plus rapide, la radiation, le Lupron ou les deux peuvent efficacement empêcher la progression de la maladie pendant plus de dix ans. Les hommes présentant des rechutes agressives signalées par un temps de doublement du PSA très rapide devraient fortement envisager le lancement rapide de plusieurs thérapies combinées.