Cancer oligométastatique de la prostate
Oligométastases
La possibilité que certains patients atteints de la maladie métastatique précoce soient encore curables est appelée oligométastases. La curabilité des oligométastases a été démontrée pour différents types de cancer, notamment les cancers du poumon, du côlon, du mélanome et de la prostate. Certaines personnes dont les métastases ont été traitées chirurgicalement ou par irradiation sont entrées en rémission à long terme (partie II de cette série).Il est en fait assez facile d'administrer un traitement à un petit nombre de métastases nodales ou osseuses. La radiothérapie est généralement plus facile que la chirurgie, mais les ganglions lymphatiques cancéreux sont potentiellement éliminables en pratiquant une opération. Le facteur limitant est le fait décourageant que le traitement peut s'avérer futile s'il existe effectivement des micro-métastases non détectées. Si ce dernier scénario se produit, le cancer rechutera lorsque les micro-métastases deviendront suffisamment grandes pour être détectées..
L'autre préoccupation est qu'il existe un risque d'effets secondaires induits par le traitement. Cependant, lorsque les radiations sont utilisées avec compétence et que seuls quelques points sont traités, les effets secondaires sont généralement légers. Au plus, 4 ou 5 points doivent être traités. Avec un plus grand nombre de métastases, la probabilité d'avoir des micro-métastases est élevée. Une autre préoccupation est que le traitement des métastases osseuses peut altérer la fonction de la moelle osseuse, où réside le système immunitaire. Un rayonnement intense sur l'os est donc une très mauvaise idée. Cependant, si la surface de la moelle osseuse traitée est petite, les effets à long terme sur le système immunitaire doivent être négligeables..
Les oligométastases sont potentiellement curables, mais nous ne sommes pas en mesure de déterminer à l'avance quels patients oligométastatiques seront guéris avec un traitement agressif. Même si la majorité des hommes atteints de maladie oligométastatique entament une rémission complète, seule une minorité d'entre eux reste en rémission de façon permanente. Par conséquent, avec l'état actuel de la technologie disponible, le seul moyen de guérir les hommes atteints d'oligométastases curables est d'administrer un traitement à tous les candidats potentiels..
Les protocoles de traitement des oligométastases reposent sur la radiothérapie ou la chirurgie pour éradiquer tous les sites visibles de la maladie. La radiothérapie modulée en intensité (IMRT) et la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) peuvent être envisagées. L'IMRT est couramment utilisé pour traiter les oligométastases situées dans les ganglions lymphatiques, tandis que la SBRT est une option plus pratique (et peut-être plus efficace) pour le traitement des métastases osseuses. L'IMRT est administré à petites doses sur une période de 6 à 8 semaines, alors que la SBRT utilise une dose plus élevée administrée en moins de séances et est généralement complétée en 2 semaines ou moins. L'augmentation de l'efficacité de la SBRT peut être due au fait que les fortes doses de radiations administrées sur une courte période induisent une réaction inflammatoire qui stimule le système immunitaire du patient..
Effet Abscopal
Il a été démontré que le SBRT activait les réponses immunitaires innée et adaptative. Des études ont démontré que même avec une seule dose ablative de rayonnement sur la tumeur, il existe un effet d'amorçage des cellules T dans les vaisseaux lymphatiques drainants. Cette réponse des cellules T peut créer un bénéfice antitumoral à médiation immunitaire dans lequel le système immunitaire du patient peut alors attaquer le cancer dans d'autres parties du corps. L’utilisation d’un rayonnement sur un site qui entraîne le rétrécissement du cancer sur une autre partie du corps est appelée «effet abscopal».L'hormonothérapie utilisant Lupron est souvent ajoutée au rayonnement pour améliorer l'effet anticancéreux. Lupron accomplit potentiellement deux choses: premièrement, il améliore l'effet destructeur des radiations. Deuxièmement, il circule dans le sang où il est possible d'éradiquer la maladie micro-métastatique au stade précoce (une chimiothérapie adjuvante avec Taxotere, qui circule également dans le sang pour attaquer la maladie micro-métastatique, est également envisageable)..
Résultats avec SBRT
J'ai passé en revue certaines des théories de base sur le fait que le traitement d'une maladie métastatique alors qu'il n'existe qu'un nombre limité de sites métastatiques peut être bénéfique, voire même curatif dans certains cas. Lors de la réunion de l'American Society of Clinical Oncology en 2015, le Dr Daniel Henderson du Royal Marsden Hospital de Londres a relaté son expérience de traitement de 21 patients atteints d'un cancer oligométastatique de la prostate par radiation..Le Dr Henderson a défini le cancer oligométastatique de la prostate comme étant 1 à 3 sites métastatiques, apparaissant généralement quelques années après le traitement radical de la primo-maladie par une intervention chirurgicale ou une radiothérapie dirigée vers la prostate. Dans son exposé, il a souligné que le traitement standard est un traitement à long terme contre la carence en androgènes (ADT), efficace pour lutter contre le cancer mais qui a un impact négatif sur la qualité de vie, car il provoque fatigue, prise de poids, ostéoporose, perte musculaire, flashs et perte de libido.
Dans le cadre de cette étude, le groupe du Dr Henderson a évalué combien de temps il pouvait retarder le début du traitement antitétanique en traitant le site métastatique par radiothérapie stéréotaxique (SBRT), dans l’espoir que ce traitement retarderait la progression de la maladie et devancerait la nécessité.
Les patients dont les taux de PSA avaient augmenté après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie antérieure ont été soumis à une analyse par PET / CT F-choline. Aucun des patients n'a reçu de traitement hormonal antérieur.
Lorsque le SBRT était administré, une dose de 30 Gy en 3 fractions était administrée avec un système Cyberknife. Le délai avant qu'il ne soit nécessaire de démarrer l'ADT a été calculé à partir de l'heure du SBRT. Le PSA a été vérifié tous les trois mois et une analyse supplémentaire avec PET / CT de choline F a été réalisée selon les besoins.
TDA palliatif pour la maladie métastatique
Sur les 21 patients, 6 ont reçu de 3 à 6 mois de TDA avec le SBRT. La plupart des hommes n'avaient qu'un seul site oligométastatique et la majorité des sites métastatiques se trouvaient dans les ganglions lymphatiques plutôt que dans les os. Au total, il y avait un total de 8 lésions osseuses et 20 sites de ganglions lymphatiques traités. À un suivi médian de 16,7 mois, 81% (17 patients) n’ont nécessité aucun traitement par TDA. La médiane de survie sans TDA est de 28 mois pour l'ensemble du groupe. Vingt des patients présentaient une baisse de PSA après le traitement. Le pourcentage médian de réduction du PSA était de 84%. Aucune toxicité grave au-dessus du grade 2 n'a été constatée. L'incidence de la toxicité des CTCAE de grades 1 et 2 (voir ci-dessous *) était de 29% (6 patients) et 5% (1 patient), respectivement. Aucune toxicité de grade 3 ou supérieur n'a été observée. Dans l’ensemble, le Dr Henderson et son groupe ont estimé que le SBRT était bien toléré et qu’il était avantageux de retarder l’initiation du traitement hormonal..Cette étude montre comment deux nouvelles technologies améliorées offrent de nouvelles possibilités de traitement: premièrement, une technologie de numérisation plus performante capable de détecter les petites métastases à un stade précoce, avant que la maladie ne se propage dans de multiples régions du corps;.
Et deuxièmement, comment une radiation plus puissante capable de «stériliser» le cancer, tout en étant suffisamment précise pour préserver les organes sains environnants de tout dommage causé par la radiothérapie. Cette approche agressive de détection de la maladie métastatique au stade le plus précoce possible puis d’initier un protocole de traitement agressif en administrant des doses curatives de radiations deviendra probablement plus populaire à mesure que les gens se rendront compte que cette option de traitement existe.
