Traitement immunitaire contre le cancer de la prostate
Evolution de l'immunothérapie
Avant d'examiner les options d'immunothérapie pour le cancer de la prostate, notez qu'il y a eu beaucoup de faux départs et de déclarations prématurées de victoire sur la voie d'une immunothérapie efficace. Par exemple, la FDA a approuvé l'interleukine 2 pour le mélanome il y a 20 ans. Malgré un taux de réponse de seulement 10% et des effets extrêmement toxiques, l'interleukine 2 a donné une lueur d'espoir à un moment où le mélanome métastatique était totalement sans espoir et incurable. Le médicament était un encouragement limité mais plein d'espoir d'un traitement futur plus efficace..Nous entendons maintenant parler de revirements dramatiques dans le domaine du traitement du mélanome. Par exemple, les médias nous ont récemment demandé de nous préparer à la fin du mélanome du président Jimmy Carter qui s'était propagée dans le cerveau. Ensuite, un miracle apparent - un nouveau médicament d'immunothérapie - l'avait rendu indemne de cancer. Fausses nouvelles? Pas du tout. L'immunothérapie moderne peut transformer des cas désespérés en rémission.
Comment le progrès radical est-il survenu? Nous avons considérablement approfondi notre compréhension du fonctionnement interne du système immunitaire. En termes simples, nous savons maintenant que le système immunitaire comprend trois composants principaux:
- Les cellules régulatrices, appelées TRegs, empêchent la sur-activité du système immunitaire de devenir incontrôlable.
- Les cellules T tueuses attaquent les cellules cancéreuses et les tuent.
- Les cellules dendritiques agissent en tant que cellules détectrices. Elles détectent le cancer puis dirigent le système immunitaire afin qu'il sache quelles cellules détruire. Les cellules dendritiques, après avoir détecté le cancer, guident les cellules tueuses vers «chez elles» et attaquent le cancer.
Provenge pour le cancer de la prostate
Le cancer de la prostate a été un participant relativement précoce de l'immunité lorsque Provenge a été approuvé par la FDA en 2010. L'approbation de la FDA était basée sur les résultats d'un essai clinique randomisé, à double insu, contrôlé par placebo, qui indiquait que Provenge avait amélioré l'espérance de vie des patients. cancer de la prostate avancé de 22,5%.Provenge fonctionne selon une méthode innovante qui améliore l'activité des cellules dendritiques. Comme indiqué précédemment, les cellules dendritiques sont les «limiers du système immunitaire» capables de détecter et de localiser les cellules cancéreuses. Le processus Provenge repose sur une extraction de sang avec leukaphérèse pour éliminer les cellules dendritiques. Ces cellules sont ensuite traitées en laboratoire, ce qui leur permet de reconnaître la phosphatase acide de la prostate (PAP), une caractéristique moléculaire commune située à la surface des cellules cancéreuses de la prostate. Une fois activés, les cellules dendritiques sont réinjectées dans le sang du patient, où elles stimulent les cellules T tueuses pour mieux identifier et attaquer les cellules cancéreuses, car elles ont été capables d'identifier le composant de surface PAP et de l'utiliser comme cible..
Provenge pourrait être considéré comme le traitement ultime du traitement personnalisé du cancer, car les cellules dendritiques sont filtrées du sang de chaque patient, améliorées en laboratoire pour attaquer les cellules cancéreuses de la prostate, puis réinjectées chez ce même patient. Aussi passionnante que puisse paraître cette technologie, il peut être surprenant d’entendre que les médecins et les patients n’ont que lentement pris conscience de l’idée d’utiliser Provenge. Cette attitude léthargique face à l’adoption de Provenge était inattendue lors de sa première apparition sur le marché, compte tenu de la popularité de nombreuses thérapies alternatives qui renforcent le système immunitaire, telles que Graviola, les champignons shiitake, le pau de arco et le thé Essiac. Pourquoi devrait-on hésiter à utiliser un type de traitement immunitaire approuvé par la FDA?
des reproches
Les critiques ont souligné que Provenge coûte cher et que le destinataire moyen ne vit que trois ou quatre mois de plus. Cependant, dans le monde réel du traitement du cancer (et non du monde des essais cliniques), cette hypothèse est fausse. Les hommes participant aux essais cliniques ne sont pas représentatifs des patients atteints d'un cancer de la prostate typique recevant des traitements approuvés par la FDA. En règle générale, les hommes subissant des essais cliniques présentent une maladie beaucoup plus avancée. Cela est dû au fait que les patients tardent à entrer dans un essai clinique jusqu'à ce que les traitements standard échouent.Par conséquent, la survie des hommes participant à un essai clinique a tendance à être relativement courte, quel que soit le type de traitement administré. Néanmoins, tout médicament dont il est prouvé qu'il prolonge la survie dans ces circonstances défavorables doit être conséquent. C'est pourquoi les médicaments présentant une prolongation de survie reçoivent l'approbation de la FDA. Le fait est que le médicament donnera de meilleurs résultats s'il est utilisé pour traiter les hommes à un stade précoce.
Traitement à différentes étapes
La prémisse selon laquelle Provenge a un impact plus important lorsqu'elle est utilisée pour traiter le cancer de la prostate à un stade précoce a été étudiée à travers une réanalyse des données d'origine qui ont conduit à l'approbation initiale de Provenge par la FDA. La nouvelle analyse a montré que les hommes atteints de la maladie au stade précoce présentaient effectivement un degré beaucoup plus long de prolongation de la survie. En fait, la durée de la prolongation de la survie est devenue progressivement plus importante lorsque Provenge a été commencé plus tôt.Dans cette réanalyse, quatre groupes d'hommes, classés en fonction de leurs niveaux de PSA différents au début du traitement par Provenge, ont été évalués: hommes avec des niveaux de PSA inférieurs à 22, hommes avec PSA entre 22 et 50, hommes avec PSA entre 50 et 134 et hommes avec PSA supérieur à 134.
Le tableau ci-dessous résume la survie des hommes traités par Provenge par rapport à ceux traités par un placebo, subdivisée par le niveau de PSA au début de Provenge. La différence nette de survie (en mois) entre le médicament Provenge et le placebo est indiquée en dernier..
| Niveau de PSA | ≤22 | 22-50 | 50-134 | > 134 |
|---|---|---|---|---|
| Nombre de patients | 128 | 128 | 128 | 128 |
| Provengeance | 41,3 | 27,1 | 20.4 | 18.4 |
| Placebo | 28.3 | 20.1 | 15.0 | 15,6 |
| Différence de survie | 13.0 | 7.1 | 5.4 | 2.8 |
Comme le tableau l'illustre, il existait un avantage de survie pour tous les groupes traités avec Provenge par rapport aux hommes traités avec un placebo. Cependant, l’amélioration de la survie a été la plus forte chez les hommes qui ont commencé Provenge lorsque le PSA était au plus bas. Les hommes ayant débuté Provenge alors que leur PSA avait moins de 22 ans vivaient 13 mois de plus que les hommes du même stade traités par placebo. Les hommes à un stade très avancé, avec des taux de PSA supérieurs à 134, n'ont vécu que quelques mois de plus que les hommes recevant le placebo.
Application
Les opposants mettent en cause l'efficacité de Provenge pour une autre raison. La plupart des types de traitement efficace de la prostate, tels que l’hormonothérapie et la chimiothérapie, induisent une baisse du taux de PSA. Mais avec Provenge, ce n'est généralement pas le cas. Les gens se demandent donc comment Provenge peut prolonger la survie?Ils oublient que l'efficacité des traitements classiques du cancer de la prostate, tels que la chimiothérapie et le blocage hormonal, n'est maintenue que par une application continue. Une fois le traitement arrêté, les effets anticancéreux cessent et le cancer reprend de plus en plus.
Le système immunitaire, en revanche, une fois activé, a un effet persistant persistant. Par conséquent, même si Provenge ne provoque qu’un retard minimal dans la progression de la maladie, cet effet étant continu, il existe un effet cumulatif pendant le reste de la vie du patient. Et plus un homme vit longtemps, plus l'ampleur du bénéfice.
Suivi des métastases du cancer
Sur la base des données présentées dans le tableau ci-dessus, on conclut logiquement que Provenge doit être démarré immédiatement chez tout homme chez qui on a diagnostiqué un cancer de la prostate cliniquement significatif. Malheureusement, les compagnies d'assurance ne couvrent le traitement Provenge qu'après que les hommes développent une résistance à l'hormone (Lupron) et des métastases du cancer. Étant donné que, dans la plupart des cas, la résistance hormonale se produit avant les métastases, les hommes atteints d'un cancer de la prostate en rechute contrôlant leur PSA avec Lupron doivent être à l'affût de toute augmentation de ce dernier. La résistance aux hormones est définie comme une augmentation du PSA chez Lupron ou tout médicament de type Lupron..À la première indication que le PSA commence à augmenter, les hommes devraient commencer une recherche vigoureuse de métastases. Actuellement, les scanners TEP sont le meilleur moyen de détecter les métastases, alors que le PSA se situe toujours dans une plage relativement basse, par exemple moins de deux. Il existe différents types de TEP à envisager: scanners osseux F18, Axumin, acétate C11, choline C11 ou PSMA au gallium68. Si ces analyses ne détectent pas initialement de maladie métastatique, elles doivent être répétées au moins tous les six mois jusqu'à ce que la maladie métastatique soit localisée, après quoi Provenge doit être initié rapidement..
Un autre type d'immunothérapie
Au cours des 30 dernières années, de nombreuses tentatives d'exploitation du système immunitaire ont échoué. Nous commençons à apprendre que ces défaillances sont dues à la suractivité du composant régulateur du système immunitaire. Chaque fois que le corps génère une nouvelle activité immunitaire, l'activité elle-même stimule l'autorégulation pour réprimer la réponse immunitaire naissante. Ceci afin d'éviter le développement de maladies immunitaires destructrices telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose en plaques.Les chercheurs ont maintenant appris que les cellules cancéreuses exploitent cette composante régulatrice du système immunitaire en fabriquant des hormones immunosuppressives. Ces hormones endormissent le système immunitaire, permettant ainsi aux cellules cancéreuses de proliférer en maintenant les cellules T tueuses à distance. Les cellules régulatrices, les cellules Treg, sont en quelque sorte «kidnappées» et utilisées comme bouclier pour réduire l'activité anticancéreuse de notre système immunitaire. Cette incapacité du système immunitaire à lutter contre le cancer n'est pas due à une faiblesse immunitaire; c'est plutôt une suppression immunitaire due à une activité régulatrice accrue provoquée par les cellules cancéreuses. Avec cette nouvelle compréhension, des agents pharmaceutiques spécifiques ont été conçus pour compenser ce problème..
Yervoy est un médicament approuvé par la FDA pour le traitement du mélanome. Yervoy fonctionne en bloquant CTLA-4, un «commutateur» réglementaire à la surface des cellules Treg. Lorsque cet interrupteur est activé, l'activité de régulation est augmentée et le système immunitaire est supprimé. Lorsque Yervoy éteint CTLA-4, l'action inhibitrice des cellules Treg est supprimée et l'effet net est une activité accrue du système immunitaire..
Les premières recherches sur Yervoy chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate sont prometteuses, en particulier lorsqu'elles sont associées à des radiations (voir ci-dessous). Cependant, des études plus récentes suggèrent qu'un autre médicament bloquant la réglementation appelé Keytruda pourrait mieux fonctionner.
Keytruda bloque un autre commutateur réglementaire appelé PD-1. Des études préliminaires chez des patients atteints d'un cancer de la prostate suggèrent que Keytruda pourrait induire un effet anticancéreux plus important que Yervoy et entraîner moins d'effets secondaires. Si ces résultats préliminaires avec Keytruda sont confirmés, une association avec Keytruda et Provenge pourrait être un bon moyen de renforcer l'activité anticancéreuse du système immunitaire..
L'effet abscopal
Les radiations, dirigées vers une tumeur métastatique détectée par un scanner, constituent un autre moyen potentiel de stimuler le système immunitaire par le biais d'un processus appelé effet Abscopal. Lorsqu'un faisceau de rayonnement endommage les cellules tumorales, les cellules de notre système immunitaire s'approchent de la tumeur en train de mourir et éliminent les débris cellulaires restants. L'effet Abscopal consiste donc en des cellules immunitaires identifiant d'abord les molécules spécifiques de la tumeur sur les cellules tumorales mourantes, puis en chassant les cellules cancéreuses dans d'autres parties du corps en utilisant ces mêmes molécules spécifiques de la tumeur comme cibles..La thérapie immunitaire induite par les radiations présente plusieurs aspects intéressants:
- Lorsqu'il est administré de manière sélective et habile, il n'y a essentiellement aucun effet secondaire.
- Le traitement est couvert par toutes les formes d'assurance.
- La radiation est généralement assez puissante pour éliminer la tumeur ciblée.
- Il est facile de combiner le rayonnement ponctuel avec Provenge, Keytruda ou les deux..
