Comprendre les accidents cryptogéniques
Malheureusement, jusqu'à 40% des Américains victimes d'un accident vasculaire cérébral se retrouvent avec la classification de l'AVC cryptogénique, ce qui signifie que même après une évaluation médicale complète, la cause de leur accident vasculaire cérébral reste inconnue. Sans en connaître la cause, le traitement optimal de leur AVC ne peut être basé que sur des devinettes.
Depuis plusieurs années, les chercheurs tentent de comprendre quelles conditions médicales sont les plus susceptibles de provoquer un AVC sans laisser de trace claire, c'est-à-dire quelles conditions médicales sont les plus susceptibles de produire des AVC cryptogéniques. Les deux coupables qui ont le plus attiré l'attention sont le foramen ovale (PFO) et la fibrillation auriculaire. Décider si un FOP est susceptible d'être la cause d'un accident vasculaire cérébral cryptogénique s'est révélé difficile et controversé.
Le danger posé par la fibrillation auriculaire est moins controversé. L'accident vasculaire cérébral, la complication la plus redoutée de la fibrillation auriculaire, n'est que trop fréquent chez les patients présentant cette arythmie. Et il apparaît maintenant que la fibrillation auriculaire pourrait être une cause beaucoup plus courante d'accident cryptogénique que nous ne le pensions auparavant..
Fibrillation auriculaire et AVC cryptogénique
Bien qu'elle provoque fréquemment des symptômes importants (tels que des palpitations et des vertiges), des épisodes de fibrillation auriculaire peuvent également survenir sans produire de symptômes. Dans ces cas, ni le patient ni le médecin ne peuvent avoir la moindre idée de la survenue d'une fibrillation auriculaire. Il devient maintenant de plus en plus clair que de tels épisodes de fibrillation auriculaire «subclinique» (c'est-à-dire non reconnue) sont une cause importante d'accident cryptogénique.
L'étude CRYSTAL-AF, qui a tenté de mesurer la fréquence à laquelle la fibrillation auriculaire subclinique pourrait être responsable d'accidents cryptogéniques, a examiné 414 personnes ayant déjà subi un accident cryptogénique. Les enquêteurs ont implanté un petit moniteur cardiaque sous-cutané, le dispositif Reveal (Medtronic, Inc.), capable de surveiller le rythme cardiaque d'une personne pendant trois ans..
À la fin de l'étude, 30% des patients porteurs de moniteurs cardiaques implantés avaient eu des épisodes de fibrillation auriculaire auparavant insoupçonnée. En revanche, dans un groupe témoin de 220 patients dont les AVC cryptogéniques ont été évalués sans surveillance cardiaque à long terme, des épisodes de fibrillation auriculaire ont été identifiés chez moins de deux pour cent des patients..
Cela suggère deux nouveautés concernant la fibrillation auriculaire et l’attaque cryptogénique. Premièrement, la fibrillation auriculaire infraclinique est probablement responsable de beaucoup plus de cas d’AVC cryptogénique que nous n’avions connu auparavant. Deuxièmement, une surveillance cardiaque à long terme peut être nécessaire pour identifier les patients présentant ce problème. (Le temps moyen pendant lequel le moniteur implantable était en place dans cette étude avant que la fibrillation auriculaire soit détectée était de 84 jours.)
Cette étude ne prouve certainement pas que la fibrillation auriculaire était responsable des AVC cryptogéniques chez tous ces patients, pas plus qu’elle ne prouve que l’utilisation de médicaments anticoagulants améliorerait leurs résultats. Des essais de résultats randomisés à long terme seront nécessaires pour démontrer définitivement ces éléments. Cependant, nous savons que les personnes ayant subi un AVC cryptogénique courent un risque élevé d'accident vasculaire cérébral récurrent, que la fibrillation auriculaire augmente considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral et que le traitement anticoagulant réduit considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation auriculaire. Gardant ces faits à l’esprit, 97% des patients de l’étude CRYSTAL-AF identifiés comme souffrant de fibrillation auriculaire subclinique ont été placés par un médecin en anticoagulants..
Surveillance cardiaque à long terme
D'après ce que nous savons aujourd'hui, une surveillance cardiaque à long terme devrait au moins être envisagée chez les patients ayant subi un AVC cryptogénique, en particulier si leurs médecins modifient leurs recommandations de traitement en fonction des résultats de cette surveillance..
La surveillance cardiaque à long terme est tout à fait réalisable dans la pratique clinique courante. Les moniteurs cardiaques portables peuvent maintenant être utilisés pendant 30 jours au maximum, une durée de surveillance qui a été mise en évidence par l'identification d'une proportion substantielle de patients atteints de fibrillation auriculaire subclinique. Et les moniteurs cardiaques implantables à long terme, ceux utilisés dans l'étude CRYSTAL-AF ainsi que les très petits modèles de «nouvelle génération» - sont disponibles pour une utilisation clinique.
Si vous ou un de vos proches avez subi un AVC cryptogénique, et si votre médecin modifie votre traitement en fonction du diagnostic de fibrillation auriculaire ou non, vous devez lui parler de la possibilité d'une surveillance cardiaque à long terme..
