Obtenir des traitements de l'autisme couverts par une assurance maladie

Pouvez-vous obtenir votre assurance maladie pour couvrir les coûts du traitement de l'autisme? Bien sûr, la réponse dépendra en partie de la couverture d’assurance que vous avez et des types de traitement que vous recherchez. Mais même si votre assurance ne couvre pas ce que vous appelez un "traitement de l'autisme", il y a de bonnes chances que de nombreux traitements importants soient couverts.

Qu'est-ce que "le traitement de l'autisme?"

Il n’existe pas vraiment de "traitement de l’autisme". Il existe cependant un large éventail de traitements disponibles et adaptés aux personnes atteintes d'autisme. Beaucoup, mais pas tous, sont couverts par la plupart des grandes assurances médicales.
Les thérapies couvertes sont plus susceptibles d'inclure des médicaments et des thérapies bien établies (élocution, thérapie physique, ergothérapie). De nombreuses compagnies d’assurance couvriront également les frais d’un psychiatre (au moins pour une certaine période). Les thérapies plus spécifiques à l'autisme, telles que l'ABA (thérapie comportementale), la thérapie par l'alimentation, ou les thérapies du développement telles que le Floortime ou la thérapie d'intégration sensorielle, sont moins susceptibles d'être couvertes. La bonne nouvelle, toutefois, est que bon nombre de ces thérapies sont fournies gratuitement par les districts scolaires..

Neuf étapes pour une couverture d'assurance

Avant de choisir un assureur, une thérapie ou un thérapeute, suivez ces neuf étapes importantes. Si, après avoir suivi ces étapes, vous constatez que certaines thérapies ne sont pas couvertes, vous avez quelques options. Tout d'abord, vous pouvez décider de vous auto-assurer (salaire de poche). Deuxièmement, vous pouvez vous adresser à votre district scolaire pour demander les traitements que vous souhaitez; dans certains cas, ils seront en mesure et disposés à les fournir (bien que vous n’ayez peut-être pas le choix quant au fournisseur ou au nombre d’heures). Troisièmement, vous pouvez décider de changer de compagnie d’assurance en fonction de ce qu’elle couvre. Enfin, vous pouvez décider de vous passer des thérapies ou (si possible) de les fournir vous-même..

1. Appelez votre fournisseur d'assurance maladie et posez les questions essentielles suivantes: 1) Quelles sont les franchises personnelles et familiales à ma charge? Quels sont mes maximums à payer avant le remboursement à 100%? 2) Combien de visites par spécialité (c.-à-d. PT, OT, Speech) mon régime d'assurance autorise-t-il par an pour les fournisseurs hors réseau? 3) Y at-il des limitations sur les codes de diagnostic? 4) Mon régime est-il couvert par la santé mentale??
2. Idéalement, vous recevrez des réponses positives et utiles aux questions que vous avez posées à la première étape. Sinon, le moment est peut-être venu de changer de fournisseur d'assurance. Selon Christina Peck, le type d’assurance maladie idéal pour le parent d’un enfant autiste est un OPP ou un fournisseur privilégié. Si vous êtes couvert par une HMO et pouvez changer d’employé chez vous ou seul, Peck vous recommande de le faire..
3. Obtenez des détails sur la couverture de thérapies spécifiques. La plupart des enfants autistes auront besoin d'une thérapie physique, professionnelle et orthophonique. Ils peuvent également avoir besoin d'une thérapie psychologique, nutritionnelle, sociale et comportementale (ABA). Votre compagnie d'assurance couvre-t-elle ces thérapies? Si oui, quelles sont les franchises? Combien de traitements sont couverts par an?

1. Obtenez les détails sur la couverture des fournitures et du matériel. Si votre enfant autiste a besoin d'un dispositif de parole augmentatif ou d'un autre équipement, le coût peut être couvert.
2. Connaissez vos codes et unités d'assurance. Peck note que toutes les compagnies d'assurance utilisent les mêmes codes pour les mêmes diagnostics et les mêmes thérapies - mais il existe des codes différents pour les différentes unités de temps consacrées à ces thérapies. Par exemple, le code pour une heure d’orthophonie est différent du code pour seulement 15 minutes de thérapie physique. Assurez-vous que vos thérapeutes savent quel code est approprié pour leur service et combien d'unités doivent être facturées. Votre thérapeute physique, par exemple, pourrait avoir besoin de facturer quatre unités de thérapie pour couvrir les coûts d'une séance d'une heure..
3. Faites preuve de créativité dans vos réclamations d'assurance. La plupart des compagnies d’assurance limitent les traitements à l’autisme, mais Peck suggère que les parents pensent au-delà de la «case de l’autisme» lorsqu’ils présentent leurs demandes. Par exemple, elle dit: «Votre enfant suit-il une ergothérapie ou une physiothérapie à cause de son autisme? Ou est-ce à cause d'une hypertonie (faible tonus musculaire)? Pourquoi votre thérapeute devrait-il utiliser le code de l'autisme au lieu de coder le problème réel? "

1. Organisez vos documents. Christina Peck, dans son livre Béni avec l'autisme, comprend un ensemble de feuilles de travail que vous pouvez utiliser pour organiser les informations sur les revendications que vous avez effectuées, les revendications en attente et les griefs que vous avez éventuellement déposés.
2. Si vous estimez avoir droit à une couverture d'assurance en fonction de votre police et que vous rencontrez des difficultés pour l'obtenir, envisagez de la soumettre à nouveau, de faire un suivi de votre demande et même de déposer un grief. Grâce à une combinaison de connaissances et de suivi assertif, vous pourrez économiser beaucoup d'argent avec le temps.
3. Une fois que vous avez une bonne compréhension de ce que votre assurance maladie couvrira, recherchez les offres de votre État. Certains États exigent que les compagnies d’assurance couvrent les réclamations liées à l’autisme; d'autres offrent des services par l'intermédiaire du Département de la santé mentale et du retardement. En combinant et en associant une assurance et une couverture financée par l'État, vous constaterez que de nombreux services de votre enfant sont couverts.