Anticoagulation et prévention de l'AVC chez A-Fib
En conséquence, un thrombus auriculaire (caillot sanguin) peut se former. À terme, le thrombus auriculaire peut s’emboliser, c’est-à-dire qu’il peut se détacher et traverser les artères. Trop souvent, cet embole se loger dans le cerveau, et le résultat est un accident vasculaire cérébral.
Donc, si vous souffrez de fibrillation auriculaire, votre médecin devrait faire une estimation formelle de votre risque d'accident vasculaire cérébral, et si ce risque est suffisamment élevé, vous devez suivre un traitement pour empêcher la formation de caillots sanguins et, partant, prévenir un accident vasculaire cérébral..
Estimation de votre risque
Pour estimer votre risque d'accident vasculaire cérébral si vous souffrez de fibrillation auriculaire, vous devez tenir compte de votre âge, de votre sexe et de certains problèmes de santé que vous pourriez avoir. Premièrement, si vous avez une cardiopathie valvulaire importante en plus de la fibrillation auriculaire, vous aurez besoin d'un traitement pour prévenir les caillots sanguins, car votre risque d'accident vasculaire cérébral est considérablement plus élevé..Si vous n’avez pas de maladie des valves cardiaques, votre médecin utilisera probablement un calculateur de risque, appelé score CHA2DS2-VASc, pour estimer votre risque d’accident vasculaire cérébral. Chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, plus le score CHA2DS2-VASc est élevé, plus le risque d'accident vasculaire cérébral est élevé. Le score CHA2DS2-VASc va de zéro à neuf points et est calculé comme suit:
- Insuffisance cardiaque congestive = un point
- Hypertension = un point
- 75 ans ou plus = deux points
- Diabète = un point
- AVC antérieur ou AIT = deux points
- Maladie de l'artère périphérique = un point
- Age entre 64 et 74 ans = un point
- Sexe féminin = un point
Réduire le risque d'accident vasculaire cérébral
L'utilisation d'anticoagulants peut réduire considérablement le risque qu'une embolie de l'oreillette gauche provoque un accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire. Cependant, ces médicaments eux-mêmes risquent de provoquer un épisode hémorragique majeur, notamment un AVC hémorragique (saignement du cerveau). On estime que le risque annuel moyen d'accident vasculaire cérébral causé par les anticoagulants est de 0,4%.Cela signifie que l'utilisation de médicaments anticoagulants est logique lorsque le risque d'accident vasculaire cérébral dû à la fibrillation auriculaire est nettement supérieur au risque d'accident vasculaire cérébral lié au médicament. Les médecins s'accordent pour la plupart sur le fait que l'anticoagulation ne doit pas être utilisée chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire dont le score CHA2DS2-VASc est égal à zéro. Les anticoagulants doivent presque toujours être utilisés pour des scores de deux ou plus. Et pour des scores de un, le traitement doit être individualisé pour chaque patient.
Dans le passé, les médecins supposaient que, s'ils réussissaient à appliquer une "thérapie de contrôle du rythme" à la fibrillation auriculaire (c'est-à-dire un traitement visant à arrêter la fibrillation auriculaire et à maintenir un rythme cardiaque normal), le risque d'accident vasculaire cérébral diminuait. Cependant, jusqu'à présent, les preuves cliniques n'ont pas montré que la thérapie par contrôle du rythme cardiaque réduisait le risque d'accident vasculaire cérébral. Ainsi, même si votre médecin et vous-même optez pour un traitement par contrôle du rythme cardiaque, vous devez tout de même être traité pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux si votre score CHA2DS2-VASc est suffisamment élevé..
Quels médicaments utiliser?
Les médicaments anticoagulants efficaces pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation auriculaire. Ce sont des médicaments qui inhibent les facteurs de coagulation du sang et empêchent ainsi la formation de caillots sanguins. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation réduit le risque d'accident vasculaire cérébral de manière substantielle d'environ deux tiers.Il y a quelques années à peine, le seul anticoagulant oral par voie orale disponible était la warfarine (Coumadin), un médicament qui inhibe la vitamine K. (La vitamine K est responsable de la formation de nombreux facteurs de coagulation.) Prendre du Coumadin est notoirement peu pratique et souvent difficile, cependant. Des analyses de sang périodiques et souvent fréquentes sont nécessaires pour mesurer la «minceur» du sang et ajuster la dose de Coumadin. En outre, des restrictions alimentaires sont nécessaires car de nombreux aliments peuvent modifier l'action de Coumadin. Si le dosage n'est pas ajusté correctement ou assez souvent, le sang peut devenir trop mince ou pas assez, et l'un ou l'autre peut causer de graves problèmes.
Ces dernières années, plusieurs nouveaux médicaments anticoagulants ont été développés. Ils n'agissent pas en inhibant la vitamine K, mais en inhibant directement certains facteurs de la coagulation. On les appelle les «nouveaux anticoagulants», ou NACO. Les NACO actuellement approuvés aux États-Unis sont les suivants: dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) et edoxaban (Savaysa).
Ces médicaments ont tous des avantages sur Coumadin. Ils utilisent des doses quotidiennes fixes, de sorte que le besoin de tests sanguins fréquents et d'ajustements de dosage est éliminé. Ils ne nécessitent aucune restriction alimentaire. Et des études cliniques ont démontré que ces nouveaux médicaments étaient au moins aussi efficaces et aussi sûrs que Coumadin.
Il y a cependant certains inconvénients aux NACO. Ils sont beaucoup plus chers que Coumadin et, contrairement à Coumadin (qui peut être rapidement inversé par l'administration de vitamine K), il est difficile d'inverser leur effet anticoagulant en cas de problème de saignement majeur. (L’exception jusqu’à présent est Pradaxa, un antidote à ce médicament a été approuvé en octobre 2015.)
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Méthodes mécaniques
En raison des problèmes inhérents à la prise d'anticoagulants, des efforts sont en cours pour mettre au point des traitements mécaniques visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces méthodes visaient à isoler l’appendice atrial gauche (une «poche» de l’oreillette gauche laissée par le développement fœtal). Il s'avère que la plupart des caillots qui se forment dans l'oreillette gauche au cours de la fibrillation auriculaire sont situés dans l'appendice auriculaire.L'appendice auriculaire gauche peut être isolé de la circulation à l'aide de méthodes chirurgicales ou en insérant un dispositif spécial dans l'appendice au moyen d'un cathéter. Bien qu’elles aient été utilisées cliniquement, ces deux méthodes présentent des inconvénients majeurs et sont à ce stade réservées à des cas particuliers..
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