Impact des directives de prescription d'opioïdes du CDC sur les patients souffrant d'arthrite
Les manchettes étaient toutefois suffisantes pour inquiéter de nombreux patients souffrant de douleur chronique, en particulier ceux qui avaient conclu que les médicaments dont ils avaient besoin pour soulager la douleur et améliorer la qualité de vie deviendraient difficiles, voire impossibles, à obtenir. J'ai résumé les recommandations ci-dessous et demandé également au rhumatologue Scott J. Zashin, M.D. de faire des commentaires pour aider les patients atteints d'arthrite à comprendre comment les lignes directrices peuvent les affecter..
Lignes directrices du CDC pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique
En bref, le CDC a déclaré que les patients souffrant de douleur devraient recevoir un traitement offrant les meilleurs avantages par rapport aux risques. Pour les patients souffrant de douleur chronique à long terme, le CDC a déclaré: "Bien que les opioïdes puissent réduire la douleur lors d’une utilisation à court terme, la revue des preuves cliniques a révélé des preuves insuffisantes pour déterminer si le soulagement de la douleur est maintenu et si la fonction ou la qualité de vie s’améliore avec les opioïdes à long terme. Bien que les avantages pour le soulagement de la douleur, la fonction et la qualité de vie avec l'utilisation d'opioïdes à long terme pour le traitement de la douleur chronique soient incertains, les risques associés à l'utilisation d'opioïdes à long terme sont plus clairs et significatifs. " Maintenant, permet de creuser plus profondément.Les CDC ont regroupé 12 recommandations en trois domaines à examiner:
Déterminer quand commencer ou continuer les opioïdes pour la douleur chronique
1 - La thérapie non pharmacologique et la thérapie pharmacologique non opioïde sont préférées pour la douleur chronique. Les médecins ne devraient envisager un traitement aux opioïdes que si les avantages escomptés pour la douleur et la fonction l'emportent sur les risques pour le patient. Si des opioïdes sont utilisés, ils doivent être associés à un traitement non pharmacologique et à un traitement pharmacologique non opioïde, selon le cas..2 - Avant de commencer un traitement aux opioïdes contre la douleur chronique, les médecins devraient fixer des objectifs de traitement à tous les patients, y compris des objectifs réalistes en matière de douleur et de fonction, et devraient envisager la possibilité d'arrêter le traitement aux opioïdes si les avantages ne contrebalancent pas les risques. Le traitement aux opioïdes ne doit être poursuivi que s'il existe une amélioration cliniquement significative de la douleur et une fonction l'emportant sur les risques pour la sécurité du patient.
3 - Avant de commencer et périodiquement pendant le traitement aux opioïdes, les médecins devraient discuter avec les patients des risques connus et des avantages réalistes du traitement aux opioïdes, ainsi que des responsabilités des patients et des cliniciens en matière de gestion du traitement..
Sélection des opioïdes, posologie, durée, suivi et arrêt du traitement
4 - Lorsqu'ils commencent un traitement opioïde contre la douleur chronique, les médecins doivent prescrire des opioïdes à libération immédiate plutôt que des opioïdes à libération prolongée / à action prolongée (ER / LA).5 - Au début du traitement des opioïdes, le médecin doit prescrire la posologie minimale efficace. Les médecins doivent faire preuve de prudence lors de la prescription d'opioïdes, quelle que soit la posologie, soigneusement réévaluer les avantages et les risques pour chaque individu lors de l'augmentation de la posologie à une dose égale ou supérieure à 50 mg de morphine (MME) par jour, et éviter toute augmentation de la posologie à une dose égale ou supérieure à 90 MME / jour. justifier soigneusement une décision de titrer la dose à ≥ 90 MME / jour.
6 - La consommation d'opioïdes à long terme commence souvent par le traitement de la douleur aiguë. Lorsque les opioïdes sont utilisés pour le traitement de la douleur aiguë, les médecins devraient prescrire la dose efficace d'opioïdes à libération immédiate la plus faible et ne pas prescrire plus que la quantité nécessaire pour la durée attendue de douleur suffisamment intense pour nécessiter des opioïdes. Trois jours ou moins seront généralement suffisants, alors que plus de 7 jours seront rarement nécessaires.
7 - Les médecins doivent évaluer les avantages et les inconvénients (dommages, lésions ou événements indésirables) des patients 1 à 4 semaines après le début du traitement par opioïde pour douleur chronique ou avant l’augmentation de la dose. Les médecins doivent évaluer les avantages et les inconvénients d’une poursuite du traitement chez les patients tous les trois mois, voire plus souvent. Si les avantages ne l'emportent pas sur les effets néfastes de la poursuite du traitement par opioïdes, les médecins doivent se concentrer sur d'autres traitements et travailler avec les patients pour réduire les opioïdes à une dose plus faible ou pour réduire et arrêter les opioïdes..
Évaluation des risques et réduction des risques liés à la consommation d'opioïdes
8 - Avant de commencer et périodiquement pendant la poursuite du traitement par opioïde, les médecins doivent évaluer les facteurs de risque de méfaits liés aux opioïdes. Les médecins devraient inclure dans le plan de traitement des stratégies d'atténuation des risques, notamment envisager de proposer de la naloxone lorsque des facteurs qui augmentent le risque de surdosage d'opioïdes, tels que des antécédents de surdosage, des antécédents de toxicomanie, des doses d'opioïdes plus élevées (≥ 50 MME / jour), ou l'utilisation concomitante de benzodiazépines, sont présents.9 - Les médecins doivent examiner les antécédents de prescription d'une substance contrôlée par le patient à l'aide des données du programme de surveillance des médicaments sur ordonnance (PDMP) afin de déterminer si le patient reçoit des doses d'opioïdes ou une combinaison dangereuse de risque élevé de surdosage. Les médecins doivent examiner les données du PDMP lors du début du traitement par opioïde pour la douleur chronique et périodiquement pendant le traitement par opioïde pour la douleur chronique, allant de chaque ordonnance à tous les 3 mois..
10 - Lors de la prescription d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique, les médecins doivent procéder à un test de dépistage des drogues dans l'urine avant de commencer un traitement aux opioïdes et envisager au moins une fois par an de procéder à un test de dépistage des drogues dans l'urine afin de rechercher les médicaments prescrits, ainsi que les autres médicaments soumis à contrôle et les drogues illicites..
11 - Les médecins devraient éviter de prescrire simultanément des analgésiques opioïdes et des benzodiazépines.
12 - Les médecins devraient proposer ou organiser un traitement basé sur des preuves (généralement un traitement médicamenteux avec de la buprénorphine ou de la méthadone en association avec des thérapies comportementales) pour les patients présentant un trouble de la consommation d'opioïdes.
Ce que les lignes directrices signifient pour les patients souffrant d'arthrite
Question: Les directives du CDC relatives à la prescription d'opioïdes semblent mettre l'accent sur le moment opportun pour initier un traitement aux opioïdes chez un nouveau patient présentant des symptômes de douleur. Recommande-t-il d’essayer des traitements non opioïdes avant de prendre des opioïdes??Dr. Zashin: Les directives recommandent que les traitements non opioïdes soient essayés avant de prescrire des opioïdes pour la douleur chronique. Les traitements non opioïdes contre la douleur incluent, entre autres, la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement des comorbidités (telles que la dépression et l'apnée du sommeil) et les traitements alternatifs qui soulagent la douleur, notamment l'acétaminophène, les AINS, les antidépresseurs tricyliques et les IRSN (tels que Cymbalta] duloxetine) et des anticonvulsivants (tels que [Neurontin] gabapentine). Les opioïdes conviennent aux patients souffrant d'arthrite lorsque le contrôle de la douleur est nécessaire et qu'un traitement standard pour le type particulier d'arthrite ou des traitements alternatifs de contrôle de la douleur ne sont pas utiles ou sont contre-indiqués..
Question: Les directives insistent sur l’évaluation des avantages et des risques du traitement par opioïdes. Cela suggère-t-il que l'évaluation individuelle des avantages par rapport aux risques est nécessaire??
Dr. Zashin: L'initiation et la poursuite du traitement de la douleur du patient avec des opioïdes nécessitent une évaluation individuelle et une réévaluation de leur besoin en narcotiques et de la quantité de médicament contre la douleur prescrite. Les évaluations devraient examiner les avantages du traitement aux opioïdes, ainsi que les effets secondaires éventuels du traitement. Les directives ne limitent pas la quantité d'opioïdes qu'un médecin peut prescrire, mais elle contient les recommandations suivantes en matière de traitement de la douleur chronique qui s'appliqueraient aux patients souffrant d'arthrite souffrant de douleur chronique. Pour la douleur chronique:
- Utilisez la dose efficace la plus faible.
- Évaluez soigneusement si les avantages l'emportent sur les risques, en particulier si la dose est égale ou supérieure à 50 MME (équivalents mg de morphine) par jour (par exemple, 50 mg d'hydrocodone [Norco] par jour)..
- Évitez d’augmenter la dose à 90 MME / jour ou plus.
Question: Que doivent comprendre les patients à propos des nouvelles directives??
Dr. Zashin: Des analyses d'urine pour rechercher d'autres substances contrôlées peuvent être ordonnées avant le traitement et lors des visites de suivi, car l'association de stupéfiants avec d'autres substances contrôlées (par exemple, les benzodiazépines) peut augmenter le risque de complications, notamment les problèmes de respiration être en danger de mort.
Le résultat final
Le CDC a déclaré que la ligne directrice fournissait des recommandations basées sur les meilleures preuves disponibles interprétées et éclairées par l'opinion d'experts. Les preuves scientifiques cliniques qui sous-tendent les recommandations sont cependant de faible qualité. Pour éclairer l'élaboration future de lignes directrices, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour combler les lacunes critiques en matière de preuves..Selon le CDC, "Les analyses des preuves à la base de cette directive montrent clairement qu'il reste encore beaucoup à apprendre sur l'efficacité, la sécurité et l'efficacité économique de la thérapie aux opioïdes à long terme. Comme l'a souligné un groupe d'experts récemment atelier parrainé par les Instituts nationaux de la santé sur le rôle des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur chronique, «les preuves sont insuffisantes pour chaque décision clinique qu'un prestataire doit prendre à propos de l'utilisation d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique».
Au fur et à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles, la CCL prévoit de revoir la ligne directrice afin de déterminer si les lacunes en matière de preuve ont été suffisamment comblées pour justifier une mise à jour de la ligne directrice. Jusqu'à ce que cette recherche soit menée, les directives de pratique clinique devront être basées sur les meilleures preuves disponibles et l'opinion d'experts.
Cette directive vise notamment à "améliorer la communication entre les médecins et les patients sur les risques et les avantages du traitement par opioïde pour le traitement de la douleur chronique, à améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement de la douleur et à réduire les risques associés au traitement à long terme par les opioïdes, y compris les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes , overdose, and death ", selon le CDC. Le CDC a également déclaré qu’il était "déterminé à évaluer les recommandations afin de déterminer l’impact des recommandations sur les résultats attendus des cliniciens (c’est-à-dire des médecins) et des patients, à la fois intentionnels et non intentionnels, et à réviser les recommandations dans de futures mises à jour, le cas échéant".
Le résultat final: Les directives ont été mises en avant pour améliorer l’utilisation sans danger du traitement aux opioïdes et pour identifier les cas d’utilisation impropre. Il ne s’agit pas d’un effort général visant à éliminer le traitement aux opioïdes dans une population appropriée de patients..
Si vous prenez des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique, commencez par discuter avec votre médecin des avantages et des risques liés à votre cas particulier. Même si vous avez eu cette discussion dans le passé, recommencez et faites-le périodiquement. La douleur n'est pas une entité statique, elle s'aggrave et peut s'améliorer. La communication sur les opioïdes et sur la douleur incombe à la fois au médecin et au patient..
