Comment la loi Stark affecte le traitement de l'apnée du sommeil
Des lois existent pour prévenir la fraude
Afin de prévenir les abus et les fraudes chez les patients aux mains de leurs fournisseurs de soins de santé, les gouvernements fédéral et régionaux des États-Unis ont adopté des lois spécifiques. L'une des plus anciennes, connue sous le nom de loi fédérale sur les fausses déclarations, remonte à l'époque de la guerre de Sécession. Il existe des réglementations anti-pots-de-vin interdisant à toute personne de payer ou de recevoir de l’argent ou d’autres objets de valeur pour l’aiguillage d’un service de santé. Depuis 1989, la loi Stark a également restreint les auto-saisines des médecins et cette loi peut avoir une incidence sur le traitement de l'apnée du sommeil..Quelle est la loi Stark?
En termes simples, la loi Stark interdit aux médecins de renvoyer leurs patients vers des entités dans lesquelles ils (ou leurs familles immédiates) ont un droit de propriété ou un autre intérêt financier. On l'appelle parfois la loi sur l'auto-référence Stark.Cette restriction a une incidence sur les services de santé désignés, mais uniquement si ces services sont remboursés par Medicare, Medicaid ou un autre programme de soins de santé fédéral, comme Tricare (utilisé par le personnel des forces armées)..
Il s'agit d'une réglementation fédérale et de nombreux États ont élaboré des lois similaires qui ont une incidence sur le remboursement de produits ou de services par le biais de programmes d'assurance maladie financés par le gouvernement. Dans certains États, même l’auto-référence de patients privés vers des entités appartenant au médecin peut être illégale s’il existe un mécanisme d’indemnisation non couvert par une exception..
Ces règlements ont été mis à jour plusieurs fois depuis leur création. En 2008, les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS) ont publié une déclaration concernant la fourniture conjointe de tests de dépistage de l'apnée du sommeil et de son traitement, y compris l'émission d'un traitement à pression positive continue (PPC) et d'appareils buccaux.
Cette mise à jour a restreint les affiliations entre le fournisseur de tests de sommeil et le fournisseur CPAP. CMS pense qu'il est possible que le résultat du test présente un intérêt personnel s'il existe une incitation à effectuer un test plus fréquemment que nécessaire sur le plan médical et à interpréter un résultat de test avec un biais favorisant un traitement remboursé. En tant que tel, aucune personne ni entreprise ne peut fournir les deux services aux patients couverts par un programme de santé fédéral..
À la suite de ce changement, CMS a adopté une interdiction de paiement spéciale pour limiter ce risque d'abus en 2008. Medicare ne peut pas payer un fournisseur de matériel médical durable (DME) pour CPAP si le fournisseur a une affiliation avec le fournisseur du test de sommeil à partir duquel le diagnostic d'apnée du sommeil a été posé. Cette affiliation fait référence à toute relation entre des parties avec un accord de rémunération ou de propriété. Par conséquent, quelqu'un ne peut pas vous tester à la fois pour l'apnée du sommeil, puis vous vendre le dispositif CPAP et faire payer par Medicare. Cependant, comme toute règle, il existe quelques exceptions.
Équipement couvert, pas tous les tests
Tout d'abord, il convient de noter que cette interdiction de paiement spéciale ne s'applique qu'aux tests d'apnée du sommeil à domicile. Si le patient subit un polysomnogramme de diagnostic, réalisé sous la forme d'une étude d'une nuit dans un centre de test, la restriction ne s'applique pas, même si une affiliation financière existe. Pour la plupart, l'impact majeur de la loi Stark concerne la fourniture d'équipements CPAP et d'appareils buccaux pour le traitement de l'apnée du sommeil..Selon les règles de la US Food and Drug Administration, le CPAP est un dispositif médical prescrit qui est classé comme un élément d’équipement médical durable. Ces désignations spécifiques sont importantes aux fins de la réglementation et du remboursement des assurances.
Le matériel couvert par la loi Stark comprend:
- CPAP et dispositifs à deux niveaux
- Des masques
- Tubes
- Humidificateurs
- Chambres à eau
- Les filtres
- Appareils buccaux
- Oxygénothérapie
Comprendre la loi stark à travers les cas
Examinons quelques cas d’impact de la loi Stark sur l’offre de traitement de l’apnée du sommeil:- Un entrepreneur reconnaît que l'apnée du sommeil est une affection courante et que le remboursement de l'équipement CPAP constitue une entreprise potentiellement lucrative. Elle décide de créer une société qui enverra à la maison du matériel de test de l'apnée du sommeil. Si le test est positif, tel qu'interprété par un médecin du sommeil agréé par le conseil, il vendra soit des appareils CPAP prescrits, soit des appareils buccaux directement au patient. Malheureusement, la loi Stark empêche le remboursement de tout patient participant à un programme de santé fédéral. Ces patients devraient être exclus.
- Un personnage peu recommandable tente de concevoir un système pour contourner la loi Stark. Il teste les patients, mais informe ensuite les membres de Medicare que leur CPAP ne sera pas couvert par leur assurance. Il leur demande de payer le matériel de leur poche, même s'ils auraient eu une couverture s'ils s'étaient adressés à un autre fournisseur indépendant de DME. Les patients comprennent quand ils partent chez un autre prestataire et déposent des plaintes qui entraînent des poursuites à son encontre.
Exceptions à la loi Stark et sanctions
Il est important de reconnaître que la loi Stark ne s'applique pas à toutes les assurances, ni aux assureurs privés payants, ni aux auto-paiements..Il peut également y avoir des exceptions pour les fournisseurs ruraux, car les ressources peuvent ne pas exister pour les dispositions non affiliées. Plutôt que de punir les patients pour un manque d'accès, les médecins peuvent être en mesure de fournir un CPAP à leurs propres patients dans le même bureau.
Diverses pénalités sont possibles lorsque les fournisseurs violent la loi Stark. Les paiements peuvent être refusés et des remboursements peuvent être ordonnés pour le montant collecté en violation de la loi. De plus, des pénalités civiles pouvant aller jusqu’à 15 000 dollars par réclamation pour un service interdit peuvent être imposées. Si un médecin tente de contourner la loi avec un arrangement évasif, l'amende de l'argent civil passe à 100 000 $ pour chacun de ces stratagèmes..
Un mot de Verywell
Ces lois ont pour but de protéger les patients des types peu scrupuleux qui tireraient un avantage financier d’une population vulnérable. La plupart des fournisseurs ne veulent pas faire de l'argent rapidement et se comportent de manière éthique pour mieux servir leurs patients. Malheureusement, ces restrictions légales peuvent être nécessaires pour punir ceux qui ne donnent pas la priorité à leurs patients. Il se peut que d’autres modifications soient apportées à la loi, mais si vous avez l’impression d’être exploité, adressez-vous au Bureau de l’Inspecteur général du Département américain de la santé et des services sociaux en composant le (800) 447-8477..Brown, DB. «Pratique clinique et conformité en médecine du sommeil - États-Unis» dans Principes et pratique de la médecine du sommeil, édité par Kryger, MH et al. Elsevier, 6ème édition, 2017, pages 670-674.
