Télangiectasie hémorragique héréditaire Ce que vous devez savoir
Il est également possible d'avoir un THH sans que vous le sachiez, et certaines personnes sont diagnostiquées pour la première fois après avoir développé des complications graves dues au THH. Près de 90% des personnes atteintes de THH auront des saignements de nez récurrents, mais des complications plus graves sont également relativement courantes. Les complications graves dépendent en partie de l'emplacement des vaisseaux sanguins anormaux et comprennent des saignements internes et des accidents vasculaires cérébraux, mais le THH peut également rester silencieux pendant des années..
Qu'est-ce que HHT?
Le THH est une maladie héréditaire qui affecte vos vaisseaux sanguins de manière à entraîner des anomalies pouvant aller de très innocent à potentiellement menaçant le pronostic vital si vous prenez une vue d'ensemble de la vie. Bien que les signes et les symptômes puissent apparaître tôt, il arrive souvent que des complications plus graves ne surviennent pas avant l'âge de 30 ans..Il existe deux principaux types de troubles des vaisseaux sanguins pouvant affecter les personnes atteintes de THH:
- Télangiectasies
- Artérioveineuxmalformations, ou MAV.
Le terme télangiectasie désigne un groupe de petits vaisseaux sanguins (capillaires et petites veinules) qui se sont dilatés de manière anormale. Bien qu'elles puissent se former dans toutes les parties du corps, les télangiectasies sont les plus faciles à voir et on pense généralement qu'elles apparaissent près de la surface de la peau, souvent sur le visage ou sur les cuisses, parfois appelées «varicosités». ou "veines brisées."
Ils peuvent également être vus sur les muqueuses humides ou les doublures, telles que l'intérieur de la bouche sur les joues, les gencives et les lèvres. Ils sont de couleur rouge ou violacé et ressemblent à des réseaux sinueux, filés ou ailés..
Impact et gestion de la télangiectasie
Les télangiectasies de la peau et des muqueuses (la muqueuse humide de la bouche et des lèvres) sont courantes chez les patients atteints de THH. Les télangiectasies ont tendance à se produire lorsque la personne est jeune et progressent avec l'âge. Des saignements peuvent survenir à partir de ces sites, mais ils sont généralement légers et faciles à contrôler. La thérapie par ablation au laser est parfois utilisée si nécessaire.
Les télangiectasies du nez - dans la muqueuse des voies respiratoires nasales - sont la raison pour laquelle les saignements de nez sont si fréquents chez les personnes atteintes de THH. Environ 90% des personnes atteintes de THH ont des saignements de nez récurrents. Les saignements de nez peuvent être légers ou plus graves et récurrents, entraînant une anémie s'ils ne sont pas contrôlés. La plupart des personnes atteintes du THH développent des saignements de nez avant l'âge de 20 ans, mais l'âge d'apparition peut varier considérablement, tout comme la gravité de la maladie..
Dans le tractus gastro-intestinal, des télangiectasies touchent environ 15 à 30% des personnes atteintes de THH. Ils peuvent être une source de saignement interne, mais cela se produit rarement avant l'âge de 30 ans. Le traitement varie en fonction de la gravité du saignement et du patient. Une supplémentation en fer et des transfusions au besoin peuvent faire partie du plan; La thérapie aux œstrogènes et à la progestérone et la thérapie au laser peuvent être utilisées pour réduire la gravité des saignements et réduire le nombre de transfusions..
Artérioveineuxmalformations (MAV)
Les malformations artérioveineuses, ou MAV, représentent un autre type de malformation des vaisseaux sanguins, se produisant souvent dans le système nerveux central, les poumons ou le foie. Ils peuvent être présents à la naissance et / ou se développer avec le temps.
Les MAV sont considérées comme des malformations car elles violent la séquence normale suivie par les vaisseaux sanguins pour acheminer de l'oxygène aux tissus et ramènent le dioxyde de carbone dans les poumons, pour être expiré: le sang oxygéné passe normalement des poumons au cœur, de l'aorte au la plus grande des artères, des artères plus petites aux artérioles et même des artérioles plus petites éventuellement aux plus petits capillaires; puis, le sang désoxygéné s'écoule dans de minuscules veinules, puis dans de petites veines, puis dans des veines plus larges, puis dans les grandes veines, comme la veine cave supérieure, puis dans le cœur, etc..
En revanche, lorsqu'un MAV se développe, il existe un «enchevêtrement» anormal de vaisseaux sanguins reliant les artères aux veines, dans une certaine partie du corps, ce qui peut perturber le flux sanguin normal et la circulation de l'oxygène. C'est presque comme si une autoroute inter-États s'engouffrait soudainement dans un parking, après quoi les voitures tournaient pendant un moment avant de revenir sur l'autoroute, peut-être pour se diriger dans la mauvaise direction..
Impact et gestion des MAV
Chez les personnes atteintes de THH, les MAV peuvent se produire dans les poumons, le cerveau et le système nerveux central, ainsi que dans la circulation hépatique. Les MAV peuvent se rompre et provoquer des saignements anormaux, des accidents vasculaires cérébraux, des saignements internes et / ou une anémie sévère (insuffisance de globules rouges en bonne santé, entraînant fatigue, faiblesse et autres symptômes).
Lorsque des MAV se forment dans les poumons des personnes atteintes de THH, il est possible que la maladie ne fasse pas l'objet de soins médicaux avant l'âge de 30 ans ou plus. Une personne peut avoir un MAV dans ses poumons et ne pas le savoir car elle ne présente aucun symptôme. Les personnes atteintes de MAV pulmonaires peuvent aussi soudainement développer des saignements massifs et cracher du sang. Les MAV pulmonaires peuvent également causer des dommages plus silencieux, car l'apport d'oxygène au corps est insuffisant et la personne a l'impression qu'elle ne peut pas avoir assez d'air lorsqu'elle se couche la nuit (ce symptôme est plus souvent dû à un problème non lié au THH). conditions, telles que l'insuffisance cardiaque, cependant). Une embolie paradoxale, ou des caillots sanguins provenant des poumons mais se rendant au cerveau, peut provoquer un accident vasculaire cérébral chez une personne atteinte de THH qui a des MAV dans les poumons..
Les MAV dans les poumons peuvent être traitées avec une embolisation, dans laquelle un blocage est créé intentionnellement dans les vaisseaux sanguins anormaux, ou chirurgicalement, ou bien il peut y avoir une combinaison des deux techniques..
Les patients atteints de MAV dans les poumons devraient être soumis régulièrement à une tomodensitométrie thoracique afin de détecter la croissance ou la reconstitution de zones malformées connues et de détecter de nouveaux MAV. Le dépistage des MAV dans les poumons est également recommandé avant de devenir enceinte, car des modifications de la physiologie de la mère qui font normalement partie de la grossesse peuvent affecter les MAV..
Un nombre aussi élevé que 70% des personnes atteintes de THH développent des MAV dans le foie. Souvent, ces MAV sont silencieuses et ne seront remarquées que par hasard, lorsqu'une analyse est effectuée pour une autre raison. Les MAV dans le foie peuvent également être graves dans certains cas et peuvent entraîner des problèmes circulatoires et des problèmes cardiaques, et très rarement une insuffisance hépatique nécessitant une greffe..
Les MAV chez les personnes atteintes de THH ne causent des problèmes au cerveau et au système nerveux que dans environ 10 à 15% des cas, et ces problèmes ont tendance à survenir chez les personnes âgées. Encore une fois, cependant, il existe un potentiel de gravité, dans lequel les MAV du cerveau et de la colonne vertébrale peuvent provoquer une hémorragie dévastatrice si elles se rompent..
Qui est affecté?
HHT est une maladie génétique qui est transférée des parents aux enfants de manière dominante, donc n'importe qui peut hériter de la maladie, mais c'est relativement rare. La fréquence est similaire chez les hommes et les femmes.Dans l’ensemble, on estime qu’elle touche environ 1 personne sur 8 000, mais en fonction de votre ethnie et de votre constitution génétique, vos taux pourraient être beaucoup plus élevés ou beaucoup plus bas. Par exemple, les taux de prévalence publiés pour les personnes d'ascendance afro-caribéenne aux Antilles néerlandaises (îles d'Aruba, Bonaire et Curaçao) présentent certains des taux les plus élevés, estimés à 1 sur 331, alors que dans l'extrême nord de l'Angleterre, les taux sont estimés à 1 sur 39 216.
Diagnostic
Les critères de diagnostic de Curaçao, nommés d'après l'île des Caraïbes, font référence à un schéma pouvant être utilisé pour déterminer la probabilité d'un THH. Selon les critères, le diagnostic de THH est précis si 3 des critères suivants sont présents, possible ou suspecté si 2 sont présents, et peu probable si moins de 2 sont présents:- Saignements de nez spontanés et récurrents
- Télangiectasies: multiples plaques veineuses araignées aux sites caractéristiques: les lèvres, l'intérieur de la bouche, les doigts et le nez.
- Télangiectasies et malformations internes: télangiectasies gastro-intestinales (avec ou sans saignement) et malformations artérioveineuses (poumons, foie, cerveau et moelle épinière)
- Antécédents familiaux: un parent au premier degré atteint d'une télangiectasie hémorragique héréditaire
Les types
Selon l'analyse de 2018 réalisée à ce sujet par Kroon et ses collègues, cinq types génétiques de THH et un syndrome combiné de polypose juvénile et de THH sont connus.Traditionnellement, 2 types principaux ont été décrits: Le type I est associé à des mutations dans un gène appelé le endogline gène. Ce type de THH a également tendance à avoir des taux élevés de MAV dans les poumons ou des MAV pulmonaires. Le type 2 est associé à des mutations dans un gène appelé le gène de la kinase ‐ 1 de type activine (ACVRL1). Ce type présente des taux plus faibles de MAV pulmonaires et cérébrales que le HHT1, mais un taux plus élevé de MAV dans le foie.
Les mutations du gène de l'endogline sur le chromosome 9 (HHT de type 1) et du gène ACVRL1 sur le chromosome 12 (HHT de type 2) sont toutes deux associées à HHT. On pense que ces gènes jouent un rôle important dans le développement et la réparation des vaisseaux sanguins. Ce n'est pas aussi simple que 2 gènes, cependant, en ce que tous les cas de THH ne proviennent pas des mêmes mutations. La plupart des familles avec HHT ont une mutation unique. Selon l’étude de Prigoda et de ses collègues, il est à présent potentiellement daté que 168 mutations différentes du gène de l’endogline et 138 mutations différentes de ACVRL1 ont été rapportées..
En plus de l'endogline et de l'ACVRL1, plusieurs autres gènes ont été associés au THH. Des mutations du gène SMAD4 / MADH4 ont été associées à un syndrome combiné de quelque chose appelé polypose juvénile et THH. Le syndrome de polypose juvénile, ou JPS, est une affection héréditaire identifiée par la présence de tumeurs non cancéreuses, ou polypes, dans le tractus gastro-intestinal, le plus souvent dans le côlon. Les excroissances peuvent également se produire dans l'estomac, l'intestin grêle et le rectum. Ainsi, dans certains cas, les personnes atteintes du THH et du syndrome de polypose semblent être associées aux mutations du gène SMAD4 / MADH4..
Surveillance et prévention
Outre le traitement des télangiectasies et des MAV en fonction des besoins, il est important que les personnes atteintes de THH soient surveillées, certaines plus étroitement que d'autres. Le docteur Grand'Maison a achevé un examen approfondi du VRD en 2009 et a proposé un cadre général pour la surveillance:Tous les ans, il convient de rechercher les nouvelles télangiectasies, saignements de nez, saignements gastro-intestinaux, symptômes thoraciques tels qu'essoufflement ou crachats de sang et symptômes neurologiques. La recherche de sang dans les selles doit également être effectuée chaque année, de même qu'une numération sanguine complète pour détecter l'anémie..
Il a été recommandé tous les deux ans pendant l'enfance de faire une oxymétrie de pouls pour dépister les MAV pulmonaires, suivie d'une imagerie si le taux d'oxygène dans le sang est bas. À l'âge de 10 ans, il est recommandé de faire un bilan du système cardiovasculaire afin de rechercher les MAV graves susceptibles d'affecter la capacité du cœur et des poumons à faire leur travail..
Pour ceux qui ont des MAV dans les poumons, la surveillance recommandée est effectuée encore plus fréquemment. Le dépistage hépatique des MAV n'est pas une priorité mais il peut être fait, alors qu'une IRM cérébrale pour exclure les MAV graves est recommandée au moins une fois après le diagnostic de THH..
Traitements expérimentaux
Le bevacizumab a été utilisé en tant que traitement anticancéreux car il s’agit d’un traitement privant de tumeur ou anti-angiogénique; il empêche la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui inclut les vaisseaux sanguins normaux et les vaisseaux sanguins qui nourrissent les tumeurs.Dans une récente étude menée par Steineger et ses collègues, 33 patients atteints de THH ont été inclus pour étudier les effets du bevacizumab sur les personnes atteintes de télangiectasie du nez. En moyenne, chaque patient a reçu environ 6 injections intranasales de bevacizumab (extrêmes 1 à 16) et a été surveillé pendant environ 3 ans en moyenne dans cette étude. Quatre patients n'ont présenté aucune amélioration après le traitement. Onze patients ont présenté une amélioration initiale (moins de symptômes et moins de transfusions sanguines), mais le traitement a été interrompu avant la fin de l’étude, car l’effet s’est progressivement réduit, malgré les injections répétées. Douze patients ont continué à avoir une réponse positive au traitement à la fin de l'étude.
Aucun effet indésirable local n'a été observé, mais un patient a développé une ostéonécrose (une maladie des os pouvant limiter l'activité physique) aux deux genoux pendant la période de traitement. Les auteurs ont conclu que l'injection intranasale de bevacizumab était un traitement efficace pour la plupart des hémorragies modérées et graves de saignement de nez associées au THH. La durée de l'effet du traitement variait toutefois d'un patient à l'autre et le développement d'une résistance au traitement semblait être assez courant..
