Pourquoi vous payez plus si vous êtes hospitalisé pour observation
Lorsque vous êtes placé à l'hôpital, il est important pour vous financièrement de savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou mis en observation. Voici pourquoi c'est important et quoi faire.
Quel est le statut d'observation?
Lorsque vous êtes placé à l'hôpital, vous êtes affecté au statut d'hospitalisation ou d'observation. Vous êtes assigné au statut de patient hospitalisé si vous avez des problèmes graves nécessitant des soins hautement techniques et qualifiés.Vous êtes en statut d'observation si vous n'êtes pas assez malade pour nécessiter une hospitalisation, mais si vous êtes trop malade pour recevoir vos soins chez votre médecin. Vous pouvez également être affecté au statut d’observation lorsque les médecins ne savent pas exactement à quel point vous êtes malade. Ils peuvent vous observer à l'hôpital et vous faire hospitaliser si vous tombez malade, ou vous laisser rentrer chez vous si vous vous sentez mieux..
Comment savoir si on m'a attribué un statut d'observation ou un statut de patient hospitalisé?
Les patients sous observation étant un type de patient externe, certains hôpitaux disposent d'une zone d'observation ou d'une aile spéciale pour leurs patients. Mais de nombreux hôpitaux placent leurs patients sous observation dans les mêmes salles que leurs patients hospitalisés..Cela rend difficile pour vous de dire si vous êtes un patient hospitalisé ou un patient d'observation. Vous ne pouvez pas supposer que, simplement parce que vous êtes dans une chambre d'hôpital ordinaire ou dans un lit d'hôpital plutôt que dans un couffin, vous êtes un patient hospitalisé.
Vous ne pouvez pas non plus présumer, puisque vous êtes hospitalisé depuis quelques jours, que vous êtes hospitalisé. Bien que l'observation soit destinée à de courtes périodes, elle ne fonctionne pas toujours de cette façon.
Comment mon statut d'observation ou d'hospitalisation est-il attribué??
Les hôpitaux et les médecins ne vous attribuent pas simplement un statut ou un autre parce qu'ils en ont envie, parce qu'un statut semble meilleur ou parce que vous demandez à être affecté à un statut particulier. Au lieu de cela, il existe des directives nationales publiées dans le manuel de politique de Medicare Benefit pour déterminer qui est assigné au statut d'hospitalisation, et qui est assigné au statut d'observation.Ces lignes directrices sont vagues mais complexes et peuvent changer chaque année. La plupart des hôpitaux et des compagnies d’assurance utilisent donc un service qui publie des critères pour les aider à appliquer les lignes directrices à chaque patient..
Ces directives concernant les patients hospitalisés et les observations concernent généralement deux types de critères différents. Le premier critère est la gravité de votre maladie: êtes-vous assez malade pour avoir besoin d'une hospitalisation??
Le deuxième critère est l'intensité des services dont vous avez besoin: le traitement dont vous avez besoin est-il suffisamment intense ou difficile pour qu'un hôpital soit le seul endroit où vous pouvez recevoir ce traitement en toute sécurité? Chaque critère comporte une série de critères d'évaluation très spécifiques pouvant inclure des résultats tels que les résultats de tests sanguins, les résultats de radiographies, les résultats d'examens physiques et les types de traitements qui vous ont été prescrits..
Lorsque vous êtes placé à l'hôpital, le responsable de cas ou l'infirmière chargée de l'analyse de l'utilisation évaluera votre cas en comparant les conclusions de votre médecin, votre diagnostic, les résultats de vos tests et études et le traitement que vous avez prescrit. Il utilisera ensuite ces directives pour aider votre médecin à vous attribuer soit le statut d’observation, soit le statut de patient hospitalisé..
Pourquoi le statut d'observation ou le statut de patient hospitalisé est-il important pour moi??
Si vous êtes un patient hospitalisé, mais que Medicare ou votre compagnie d'assurance-maladie détermine que vous auriez dû être affecté au statut d'observation, il peut refuser de payer l'intégralité de votre séjour à l'hôpital. Vous ne le découvrirez probablement pas tant que l'hôpital n'aura pas soumis la réclamation et que celle-ci ne l'aura pas refusée plusieurs semaines ou même plusieurs mois après votre hospitalisation..En fait, les Centres for Medicare et Medicaid Services font appel à des entreprises pour qu’elles consultent les dossiers d’hospitalisation des patients de Medicare afin de rechercher les hospitalisations qui auraient pu être gérées en mode d’observation. Cela se produit des mois, voire des années après les faits. Ensuite, Medicare récupère tout l'argent payé à l'hôpital pour cette admission.
Les hôpitaux essaient de suivre les directives à la lettre car c'est le moyen le plus simple et le plus universellement accepté de justifier pourquoi ils vous ont attribué ce statut particulier. Par exemple, si votre compagnie d’assurance maladie ou Medicare refuse votre demande parce qu’elle a déterminé que vous auriez dû être en statut d’observation plutôt qu’en tant que patient hospitalisé, l’hôpital combattra ce refus en montrant que vous avez satisfait aux directives InterQual ou Milliman concernant le statut qui vous a été attribué. . Si l'hôpital ne suit pas les directives à la lettre, il risque de nier.
Toutefois, si vous êtes affecté au statut d'observation plutôt qu'au statut d'hospitalisation, bien qu'il soit moins probable que votre assureur refuse votre demande d'indemnisation dans son intégralité, vous risquez tout de même de subir un fardeau financier. Habituellement, votre part du coût des services ambulatoires est supérieure à votre part du coût des admissions en hospitalisation..
Étant donné que les patients sous observation sont un type de patient externe, leurs factures sont couvertes par la partie B de Medicare, ou par la partie services d’hospitalisation de leur police d’assurance maladie, plutôt que par la partie A de Medicare ou la partie hospitalisation de leur police d’assurance maladie. La couverture ambulatoire peut avoir des taux de coassurance plus élevés que la couverture hospitalière (ceci est particulièrement vrai si vous bénéficiez de Medicare, car la partie B permet une coassurance sans plafond, sauf si vous avez un plan Medigap ou Medicare Advantage). Donc, vous pourriez avoir à payer une plus grande partie de la facture pour les services d’observation que vous auriez payé pour des services hospitaliers.
Si vous bénéficiez de Medicare, le statut d'observation finira par vous coûter plus cher si vous devez vous rendre dans un centre de soins pour rééducation après votre séjour à l'hôpital. Medicare paie généralement des services tels que la thérapie physique dans une maison de retraite pour une courte période. Cependant, vous ne pouvez prétendre à cette prestation que si vous êtes hospitalisé depuis trois jours. Si vous êtes en observation pendant trois jours, vous ne serez pas admissible..
Cela signifie que vous devrez payer vous-même l'intégralité de la facture de la maison de repos et de ses services de réadaptation. Vous pouvez vous attendre à ce que cette facture soit plusieurs milliers de dollars.
Règle de deux minuit
En 2013, les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS) ont publié une directive appelée "règle des deux nuits" qui permet de mieux identifier les patients qui doivent être admis en tant que patients hospitalisés et couverts par la partie A de Medicare (hospitalisation) plutôt que la partie B (soins ambulatoires). ). La règle stipule que si le médecin traitant admet que le patient devra être hospitalisé pendant une période d'au moins deux nuits, les soins seront facturables au titre de la partie A de Medicare..En 2015, CMS a mis à jour la règle des deux heures à minuit pour offrir plus de flexibilité pour les déterminations au cas par cas. En règle générale, les nouvelles directives prévoient toujours une hospitalisation d'au moins deux nuits avant que la partie A de Medicare ne soit appliquée, mais elles laissent également une marge de manœuvre à la discrétion du médecin. Si le médecin estime que le traitement du patient justifie une hospitalisation même si la durée prévue de son séjour à l'hôpital est inférieure à deux nuits, il peut toujours choisir d'admettre le patient en tant que patient hospitalisé..
Devrais-je me battre pour le statut de patient hospitalisé ou me contenter du statut d'observation??
Bien que ce soit frustrant, il ne s'agit pas tant de régler le statut d'observation ou de se battre pour le statut de patient hospitalisé, mais bien de s'assurer que vous êtes dans le bon statut et de comprendre ce que cela signifie pour votre budget..Exiger que vous soyez réaffecté au statut de patient hospitalisé lorsque vous remplissez les critères du statut d'observation peut sembler vous faire économiser de l'argent si vos coûts de coassurance sont plus élevés pour les soins ambulatoires (statut d'observation) et qu'il est vraiment avantageux d'être affecté à des soins hospitaliers si vous êtes couvert par Medicare et que vous aurez besoin de soins par la suite dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Mais, rappelez-vous, votre compagnie d’assurance maladie peut refuser de payer la facture de l’hôpital si elle détermine que vous avez été affecté à tort au statut de patient hospitalisé. Ni vous, ni l'hôpital ne réussirez probablement à lutter contre ce refus, car vous ne respectiez pas les critères pour être hospitalisé..
Cela dit, il est sage de demander quelles directives spécifiques ont été utilisées pour décider que vous devriez être en statut d'observation plutôt qu'en statut de patient hospitalisé. Vous pouvez également demander quels types de traitements, résultats de test ou symptômes vous auraient qualifié pour le statut de patient hospitalisé avec ce même diagnostic. En outre, envisagez de demander à parler à une personne du bureau de facturation qui peut estimer vos frais personnels, que vous soyez en statut d'observation ou d'hospitalisation..
Si vous êtes trop malade pour le faire vous-même, vous pouvez autoriser un membre de la famille, un ami ou le défenseur du patient de confiance à vous poser ces questions et à assurer le suivi des réponses..
