Pourquoi mon assureur-santé refuse-t-il les soins recommandés par mon médecin?

De plus en plus, les payeurs de soins de santé insistent pour que les patients obtiennent une autorisation avant de subir un test médical ou un traitement. Et, après examen, ils peuvent décider de ne pas couvrir ce traitement du tout. Avec les primes élevées payées par de nombreuses personnes, cela peut être très déconcertant. Pourquoi les payeurs refusent-ils parfois la couverture du traitement recommandé par le médecin et que pouvez-vous faire si cela se produit? Quelles sont les alternatives?

Racines des dénis de soins de l'assureur

Rares sont les frustrations qui se font concurrence face à un refus de couverture après qu'un médecin a formulé une recommandation spécifique pour un traitement visant à améliorer votre état de santé. Ce n'est pas une préoccupation isolée et peut se produire si vous avez une assurance privée ou êtes couvert par un système gouvernemental tel que Medicare ou Medicaid. Une fois que vous avez enfin le sentiment d'avoir une réponse et / ou une solution à un problème, ces refus peuvent être dévastateurs..
Pourquoi cela arrive-t-il?
Comme beaucoup d'autres mystères des soins médicaux liés au coût des soins, la réponse principale à cette question est "suivez l'argent".
Le déni de soins est une forme de rationnement des soins de santé. Vous pourriez penser de cette façon: L’assureur ou le payeur espère recevoir beaucoup plus d’argent qu’il ne débourse. Cela signifie que chaque fois que vous aurez besoin d'un test ou d'un traitement, ils détermineront s'il s'agit du moyen le plus rentable de diagnostiquer ou de traiter efficacement votre maladie..
Si vous avez besoin d'un traitement ou d'un test et que cela ne soit pas considéré comme faisant partie des soins standard pour votre problème médical, ils peuvent alors avoir une raison d'économiser de l'argent en refusant ce test ou ce traitement pour vous..
Ce que les payeurs savent, c'est que dans le triangle des soins de santé (vous, votre médecin et votre payeur), les objectifs de chacun sont différents. Vous voulez juste aller bien. Votre assureur veut gagner de l'argent. Votre médecin veut les deux, bien que ce que cela signifie puisse varier en fonction de la pratique. Certains médecins peuvent choisir un test ou une procédure qui augmentera son revenu, ou au lieu de s’éloigner d’un test ou d’un traitement pour lequel elle pourrait être pénalisée. Avec les payeurs, gagner le plus d’argent ne signifie pas toujours nier les tests. Des maladies mal traitées peuvent leur coûter beaucoup plus cher à long terme.
Bien que ces différences de motivation puissent être frustrantes pour les patients, ce n’est pas nécessairement grave si d’autres traitements ou tests tout aussi efficaces sont disponibles. Moins le payeur dépense d'argent, moins nous payons en primes.

Refus en l'absence de test ou de traitement alternatif

Les refus peuvent être particulièrement difficiles quand aucun traitement alternatif n'est couvert. Voici des exemples pour lesquels il n’ya pas d’autre solution:

Maladie rare nécessitant un médicament coûteux, une intervention chirurgicale ou une autre forme de traitement.
Une nouvelle forme de technologie de santé.
Médicaments non conformes (médicaments prescrits pour un traitement autre que celui pour lequel ils ont été approuvés).
Médicaments à usage compassionnel (médicaments expérimentaux non encore approuvés, mais qui peuvent constituer la meilleure option).
Suppléments à base de plantes et / ou nutritionnels.

Que pouvez-vous faire si des soins vous sont refusés??

Si la couverture d'un payeur vous est refusée, ne paniquez pas. Un refus ne signifie pas que votre payeur ne couvrira absolument pas un test ou une procédure. Il y a beaucoup de nuances dans la médecine et il n'y a pas deux personnes semblables. Parfois, un payeur doit simplement comprendre pourquoi un test ou une thérapie en particulier sera le plus bénéfique pour une personne en particulier..
Avant de passer aux étapes suivantes, passez quelques appels. Il n'est pas rare qu'un test ou une procédure soit refusé simplement parce qu'il n'est pas codé correctement. De nombreux refus exaspérants ne nécessitent qu'un appel téléphonique clarifiant la condition et l'indication.
Encore une fois, avant d'appeler, assurez-vous que le traitement que vous souhaitez faire couvrir n'est pas explicitement exclu de votre plan. Par exemple, même si votre indication est acceptable, les assureurs ne paieront probablement pas pour la marijuana à des fins médicales. Dans un cas comme celui-ci, votre assurance ne paiera pas, peu importe votre condition ou vos symptômes..
Si votre payeur vous refuse des soins, vous pouvez faire certaines choses..

Combattez le déni. Il suffit parfois de contacter le service client de votre client. Demandez pourquoi vous avez été refusé et quelles sont les preuves dont ils auraient besoin pour renverser la décision. Ensuite, travaillez avec diligence pour changer d'avis.
Demandez à votre médecin quelle alternative peut exister. Cela devrait probablement être fait en même temps que le déni puisqu'il est possible que votre assureur vous dise qu'il existe une alternative. Avoir cette information vous aidera à continuer votre combat, ou vous donnera une tranquillité d'esprit que le plan A n'est pas votre seule option.
Payer en argent comptant pour le service. Il est facile d'oublier que vous pouvez toujours subir un test ou une procédure que votre assurance refuse, si vous choisissez de payer la dépense vous-même. Si vous décidez d'aller de l'avant avec ce plan, assurez-vous de négocier le prix avec votre médecin. Souvent, les médecins qui acceptent les paiements en espèces (ne le font pas tous) réduiront leurs frais s’ils savent qu’une personne doit payer elle-même..
Ne poursuivez pas le test ou le traitement. Cette option est un quatrième lointain. Cette option est fondamentalement acceptable uniquement si vous ne pensez pas vraiment avoir besoin du test ou du traitement. Dans ce cas, vous ne poseriez pas cette question!

Parmi les autres conseils susceptibles d’aplanir ce processus, citons:

Tenir des registres minutieux. Notez les dates, les heures et les noms des personnes avec lesquelles vous vous adressez à votre compagnie d'assurance. Demandez que toute recommandation ou modification soit confirmée par écrit, de préférence par e-mail, de manière à porter un cachet indiquant l'heure et la date. En d'autres termes, créer une trace papier.
Lisez attentivement votre régime d'avantages sociaux. Soyez prêt à donner des raisons qui appuient les exigences de votre plan. Vous serez probablement frustré de devoir dire à votre compagnie d'assurance ce qui est écrit dans son plan, mais il n'est pas rare de devoir le faire..

Conclusion si votre assurance maladie refuse la couverture

Refuser une assurance maladie peut être terriblement frustrant lorsque vous êtes le patient. D'autant plus quand votre médecin pense que vous devriez subir un test ou un traitement particulier. Il est facile de se mettre en colère et d'avoir envie de crier!
Au lieu de cela, il est souvent préférable de bien réfléchir à vos options. Dans un premier temps, discutez avec votre médecin des solutions de remplacement qui sont couvert. En connaissant ces options, vous pourrez alors objectiver votre situation en énumérant les avantages et les inconvénients des traitements couverts et non couverts. Chaque personne est différente et il peut exister des raisons claires pour lesquelles un traitement est meilleur (en termes d'efficacité ou d'efficacité) qu'un autre en fonction de votre situation médicale. Beaucoup de médecins vont "se battre" pour vous si c'est le cas.
S'il apparaît honnêtement que le test ou le traitement non couvert serait préférable pour vous, n'abandonnez pas. Combattez le déni. Pendant que vous faites cela, gardez à l'esprit que les assureurs se basent sur des chiffres pour prendre des décisions et que les personnes ne sont pas des statistiques. Votre assureur ne dispose que de peu d'informations lors de l'examen de votre demande et a parfois simplement besoin d'un peu plus d'éducation pour comprendre votre état de santé et vos antécédents médicaux personnels afin de reconnaître la nécessité du traitement souhaité..
Même si votre assureur refuse finalement votre traitement (après avoir combattu le refus), gardez à l’esprit qu’il n’est pas l’autorité suprême sur votre santé. Bien que cela puisse être une dépense majeure, l'option de payer soi-même demeure. Si la plupart des gens ne disposent pas de l’argent nécessaire dans votre compte courant, envisagez des moyens de financer le traitement, par exemple souscrire une autre hypothèque, emprunter auprès d’amis et de votre famille, utiliser les pages de Go Fund Me sur Facebook, organiser une collecte de fonds et beaucoup plus. Si vous choisissez cette voie, rappelez-vous que les frais médicaux que vous payez de leur poche sont souvent déductibles des impôts et que, dans une situation comme celle-là, s'additionnent souvent pour apporter un soulagement significatif..