Comment fonctionnent les systèmes de paiement par capitation
Il verse au médecin, connu sous le nom de médecin de premier recours, un montant fixe pour chaque patient inscrit, qu’il recherche ou non des soins. Le PCP est généralement passé avec un type d’organisme de maintien de la santé (HMO) appelé association de pratique indépendante (IPA) dont le rôle est de recruter des patients.
Le montant de la rémunération est basé sur l'utilisation moyenne attendue des soins de santé de chaque patient du groupe, les coûts d'utilisation les plus élevés étant attribués aux groupes ayant des besoins médicaux plus importants..
Le terme capitation vient du mot latin pour caput, sens tête, et est utilisé pour décrire les effectifs au sein d'un HMO ou d'un groupe similaire.
Exemples de capitation de soins de santé
Un exemple de modèle de capitation serait un IPA qui négocie des frais de 500 USD par an et par patient avec un PCP approuvé. Pour un groupe HMO composé de 1 000 patients, le PCP recevrait 500 000 USD par an et devrait, en retour, fournir tous les services médicaux autorisés aux 1 000 patients de cette année..Si un patient utilise des services de soins de santé d’une valeur de 2 000 dollars, la pratique perdra 1 500 dollars avec ce patient. Par contre, si une personne n'utilise que 10 dollars de services de santé, le médecin aurait intérêt à faire un profit de 490 dollars..
La rentabilité projetée de ce modèle dépend en définitive du nombre de soins de santé dont le groupe aura probablement besoin. Étant donné que les patients présentant des affections préexistantes seront souvent associés à des patients plus jeunes et en meilleure santé, les bénéfices attendus peuvent parfois converger par rapport aux bénéfices réels..
Il existe des relations de capitation primaires et secondaires. La capitation primaire est une relation dans laquelle le PCP est payé directement par l'IPA pour chaque patient qui décide d'utiliser cette pratique. La capitation secondaire est celle dans laquelle un fournisseur secondaire agréé par l'IPA (comme un laboratoire, une unité de radiologie ou un médecin spécialiste) est payé sur le nombre de membres inscrits du PCP lorsqu'il est utilisé.
Il y a même des PCP sous contrat avec un modèle de santé préventive qui reçoit de plus grandes récompenses financières pour prévenir que pour traiter une maladie. Dans ce modèle, le PCP bénéficierait davantage en évitant les procédures médicales coûteuses.
Avantages d'un système de capitation
Les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un système de capitation des soins de santé sont les HMO et les IPA.Le principal avantage pour un médecin est la diminution des coûts de la comptabilité. Un médecin engagé par une IPA ne doit pas nécessairement disposer d'un personnel de facturation plus important, et la pratique n'a pas à attendre pour être remboursée pour ses services. La réduction de ces coûts et de ces problèmes peut permettre à une pratique de traiter plus de patients avec des frais de fonctionnement globaux moins élevés.
L’avantage pour l’IAP est qu’il décourage les PCP de fournir plus de soins que nécessaire, ou de recourir à des procédures coûteuses qui peuvent ne pas être plus efficaces que celles qui sont peu coûteuses. Il réduit le risque de facturation excessive pour les procédures qui peuvent ou non être nécessaires.
Le principal avantage pour le patient est d'éviter les procédures inutiles et qui prennent souvent beaucoup de temps, car elles peuvent entraîner des frais plus élevés..
Inconvénients d'un système de capitation
L'une des principales préoccupations concernant la capitation dans les soins de santé (et une plainte évoquée par de nombreuses personnes inscrites dans les HMO) est que la pratique incite les médecins à inscrire le plus grand nombre de patients possible, leur laissant de moins en moins de temps pour les voir..Par exemple, il n'est pas inhabituel d'entendre un patient sous HMO se plaindre de rendez-vous ne durant que quelques minutes ou de médecins proposant des diagnostics sans jamais toucher ou examiner le patient..
Bien que l'objectif plus général de la capitation puisse être de décourager les coûts et les dépenses excessives (qui peuvent tous deux avoir une incidence sur le coût des primes), il peut en résulter un préjudice pour le patient individuel ayant besoin de soins améliorés..
Pour accroître la rentabilité, une pratique médicale peut modifier la manière dont elle traiterait autrement un patient ou mettre en place des politiques qui excluent activement les procédures auxquelles le patient pourrait avoir droit. Cela devient une forme de rationnement des soins de santé permettant de réduire le niveau global de soins pour obtenir un gain financier plus important..
Certains soutiennent que la capitation est un modèle de soins de santé plus rentable et plus responsable, et il existe des preuves à l'appui de cette affirmation. Un examen des études de 2009 a révélé que la capitation était la plus rentable dans les groupes ayant des besoins de soins de santé modérés, les pratiques signalant moins de maladies et plus d'inscriptions que les pratiques de rémunération à l'acte..
En revanche, une étude réalisée par le Centre pour l’étude du système de santé à Washington, a révélé que jusqu’à 7% des médecins réduisaient activement leurs services en raison d’incitations financières et concluaient que "les revenus du groupe sous forme de capitation étaient associés à incitations à réduire les services ".
