Les faits sur la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)

La prophylaxie pré-exposition (ou PrEP) est une stratégie de prévention du VIH dans laquelle l'utilisation quotidienne d'antirétroviraux est connue pour réduire considérablement le risque de contracter le VIH. L’approche fondée sur des données factuelles est considérée comme un élément important d’une stratégie globale de prévention du VIH, qui inclut l’utilisation constante et systématique de préservatifs et une réduction du nombre de partenaires sexuels. La PrEP n'est pas conçue pour être utilisée isolément.
Depuis 2010, une série d'essais cliniques à grande échelle ont montré que la PrEP pouvait réduire le risque d'infection par le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH), les adultes hétérosexuellement actifs et les utilisateurs de drogues injectables (UDI). En réponse aux éléments de preuve, les centres de contrôle et de protection des maladies des États-Unis ont publié des directives provisoires..

Preuve à l'appui de la PrEP

En 2010, le Étude iPrEx ont examiné l’utilisation de la PrEP chez 2 499 HSH séronégatifs pour le VIH. La grande étude multi-pays a montré que l'utilisation orale quotidienne de Truvada (ténofovir + emtricitabine) réduisait le risque de transmission du VIH de 44%. Parmi les 51% des participants à l'essai présentant des taux décelables de Truvada dans le sang, c'est-à-dire ceux qui avaient pris leurs médicaments conformément aux instructions, le risque d'infection a été réduit de 68%..
Après l’étude iPrEX, plusieurs essais cliniques ont été conçus pour explorer l’efficacité de la PrEP chez des hommes et des femmes hétérosexuels non infectés. Le premier d'entre eux, le Etude TDF2 au Botswana, l’utilisation quotidienne de Truvada par voie orale réduisait le risque de transmission de 62%.
Pendant ce temps, le Partenaires Etude PrEP au Kenya et en Ouganda ont étudié l’utilisation de deux schémas thérapeutiques différents (Truvada pour un groupe et le ténofovir seul pour l’autre) chez des couples hétérosexuels sérodiscordants dans lesquels un partenaire était séronégatif et l’autre séropositif. Globalement, le risque a été réduit de 75% et 67%, respectivement.
En juin 2013, le Etude Bangkok Tenofovir ont étudié l'efficacité de la PrEP sur 2 413 UDI recrutés dans des cliniques de traitement de la toxicomanie à Bangkok. Les résultats de l'essai ont montré qu'une dose orale quotidienne de Truvada réduisait le risque de 49% chez les hommes et les femmes participant à l'étude. Conformément aux recherches précédentes, les participants capables de maintenir l'adhésion au médicament étaient 74% moins susceptibles d'être infectés.

Leçons tirées des échecs de deux essais de PrEP

Parmi le succès de ces études, il y a eu deux échecs d’essais très médiatisés. Les deux ont été conçus pour explorer l'efficacité de la PrEP chez les femmes séronégatives, une approche envisagée pour autonomiser les femmes socialement vulnérables..
Malheureusement, les deux Etude FEM-PrEP au Kenya, en Afrique du Sud et en Tanzanie, et le Étude de voix En Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe, des chercheurs ont découvert que les participants sous PrEP orale ne bénéficiaient d'aucune protection contre le VIH. Des tests de surveillance du médicament provisoires ont révélé que moins de 40% des femmes suivaient le traitement médicamenteux quotidien, et encore moins (12%) maintenaient des taux de ténofovir constants pendant toute la durée de l'essai..
Les études FEM-PrEP et VOICE ont toutes deux mis en évidence l'un des défis fondamentaux du traitement antirétroviral, à savoir la relation sans compromis entre l'observance thérapeutique et la capacité d'un individu à obtenir le résultat souhaité. Dans ce cas, la prévention de l'infection.
Dans l’étude iPrEx, par exemple, les chercheurs ont découvert que les participants dont l’observance était inférieure à 50% avaient 84% de chances d’être infectés. Cela contrastait nettement avec ceux qui prenaient leurs médicaments plus de 90% du temps et dont le risque était réduit à 32%. Les enquêteurs estiment que si le même groupe prenait chaque pilule comme indiqué, le risque chuterait à 8% ou moins.
Une analyse aléatoire menée dans le but d'identifier un certain nombre d'expériences et / ou de croyances communes qui ont probablement eu une incidence sur l'observance chez les participants à l'étude. Parmi eux:

10% craignent que d'autres pensent qu'ils ont le VIH
15% ont reçu l'ordre de ne pas prendre les médicaments, le plus souvent un membre de la famille
16% avaient trop d'autres choses à craindre
17% ont trouvé la pilule trop grosse
28% se sentaient à faible risque de contracter le VIH
32% estimaient que l'observance quotidienne était trop difficile

Ces problèmes ne font que souligner l’importance du conseil en matière d’observance, ainsi que du suivi régulier de l’état du VIH, de l’état de grossesse, de l’observance du traitement, des effets secondaires et des comportements à risque pour toute personne placée sous PrEP.

Autres préoccupations et défis

En plus des obstacles à l'adhésion, certains ont exprimé des inquiétudes quant aux répercussions sur le comportement de la PrEP, en particulier sur le point de savoir si cela entraînerait des niveaux plus élevés de relations sexuelles non protégées et d'autres comportements à haut risque. Les preuves suggèrent largement que ce n'est pas le cas.
Dans un essai randomisé mené pendant 24 mois à San Francisco, Boston et Atlanta, il a été démontré que le risque comportemental chez les HSH diminuait ou restait inchangé après le début de la PrEP. Des résultats similaires ont été observés dans une analyse qualitative de femmes sous PrEP au Ghana..
Parallèlement, d'autres préoccupations ont été exprimées concernant l'émergence d'un VIH résistant aux médicaments en raison de l'utilisation de la PrEP chez des personnes infectées sans le savoir par le VIH. Les premières modélisations mathématiques suggèrent que, sur une période de 10 ans dans un environnement à forte prévalence (comme en Afrique subsaharienne), environ 9% des personnes nouvellement infectées pourraient acquérir un certain niveau de résistance aux médicaments transmise grâce à la PrEP. Les scénarios les plus favorables et les plus défavorables vont de 2% à 40%.
En revanche, dans un monde développé, une étude (reliant les données de la cohorte de collaboration britannique sur le VIH à la base de données britannique sur la résistance des drogues) a déterminé que la PrEP aurait probablement un "impact négligeable" sur la propagation du VIH résistant chez les HSH, généralement considéré groupe à haut risque dans de nombreux pays développés.

Recommandations de PrEP

Le CDC a publié des directives provisoires sur l'utilisation de la PrEP chez les HSH, les adultes hétérosexuels sexuellement actifs et les UDI. Avant de commencer la PrEP, le médecin déterminera d’abord l’éligibilité de la personne en:

Effectuer un test VIH pour confirmer un statut séronégatif
Test d'infection si la personne présente des symptômes de séroconversion aiguë ou a été exposée au VIH au cours du mois précédent (relations sexuelles non protégées ou partage d'aiguilles).
Déterminer si la personne présente un risque important, permanent et élevé de contracter le VIH.
Confirmation que la personne a une clairance estimée de la créatinine supérieure à 60 ml par minute.
Dépistage de l'hépatite B (VHB) et des MST.

En outre, les médecins détermineront si une femme est enceinte ou a l'intention de le devenir. Bien qu'il n'y ait eu aucun rapport indiquant que des nourrissons exposés à Truvada aient été blessés, la sécurité du médicament n'a pas encore été complètement évaluée. Cela dit, le CDC ne recommande pas la PrEP pour les femmes qui allaitent.
Après confirmation de son éligibilité, une dose unique de Truvada sera prescrite à la personne. Des conseils de réduction des risques seraient alors effectués (y compris des conseils sur les relations sexuelles sans risque pour les UDI afin de prévenir les infections lors de rapports sexuels non protégés)..
En règle générale, l'ordonnance ne devrait pas durer plus de 90 jours et ne serait renouvelable que lorsque le test de dépistage du VIH aurait confirmé que la personne était séronégative..
En outre, un dépistage systématique des MST devrait être effectué deux fois par an, ainsi qu'un test de grossesse pour les femmes. La créatinine sérique et la clairance de la créatinine doivent également être surveillées, idéalement avec un premier suivi, puis deux fois par an par la suite..