Les faits sur les microbicides anti-VIH
La vérité est que le développement de agents microbicides a été semé d'embûches et de complications depuis sa première proposition il y a plus de 25 ans. Dans certains cas, la capacité de l'agent à neutraliser le VIH a entraîné par inadvertance la détérioration des tissus muqueux du vagin ou du rectum, facilitant ainsi la transmission du VIH..
Dans d'autres cas, les agents étaient simplement inefficaces pour prévenir l'infection par le VIH ou entraînaient des effets secondaires intolérables pour les personnes sous traitement.
À ce jour, il n’existe pas de microbicide anti-VIH disponible ou recommandé. Cependant, un nombre important de candidats font actuellement l'objet de recherches, notamment un gel à base de ténofovir, des anneaux intravaginaux à longue durée d'action et des microbicides rectaux..
Pourquoi les microbicides sont-ils considérés comme importants??
Les microbicides ne sont ni envisagés pour remplacer les préservatifs ni remplacer les pratiques sexuelles moins risquées, mais plutôt pour fournir une barrière protectrice supplémentaire pendant les rapports sexuels, en particulier lors des rapports sexuels anaux ou vaginaux où le risque de transmission est plus élevé.Cependant, dans une perspective encore plus large, les microbicides sont considérés comme un moyen de réduire la propagation du VIH parmi les personnes les plus à risque. Il s'agit notamment des femmes vulnérables à la violence sexuelle ou à la maltraitance sexuelle, ou pour qui l'abstinence sexuelle n'est tout simplement pas réaliste (soit à cause du désir de porter des enfants, ou des contraintes culturelles qui limitent leur autonomie et leur pouvoir).
Il est envisagé que les microbicides puissent éventuellement fournir aux femmes à risque un moyen efficace de se protéger tout en offrant aux utilisateurs une protection supplémentaire en cas d'éclatement ou de dérapage du préservatif lors des rapports sexuels..
Premiers échecs dans la recherche sur les microbicides
Une grande partie des premières recherches sur les microbicides étaient axées sur l'utilisation de détergents ou d'agents susceptibles de modifier le pH vaginal pour tuer efficacement (ou inactif) le VIH..Le nonoxynol-9 susmentionné, un tensioactif organique utilisé à la fois comme spermicide et dans les crèmes pour le visage et les sports, figurait parmi les premiers candidats. De manière alarmante, une méta-analyse réalisée en 2002 a conclu que l’utilisation du nonoxynol-9 augmenté le risque de VIH chez les femmes de près de 50%, une incidence plus élevée de lésions vaginales contribuant au risque.
Autres agents conçus pour maintenir une acidité vaginale protectrice élevée (y compris le très recherché BufferGel) ont été bien tolérés chez les femmes mais n'ont finalement montré aucune réduction de la transmission du VIH.
Stratégies de développement
Il existe un certain nombre d'approches possibles pour la mise au point d'un microbicide anti-VIH efficace, qui peuvent être classées en deux catégories générales..Le premier peut être classé comme microbicides non antirétroviraux, dont les agents agissent en tant que récepteurs leurres du VIH (empêchant la fixation du virus sur les cellules cibles du vagin) ou utilisent des macromolécules appelées dendrimères qui se lient activement au VIH pour prévenir l’infection.
Bien que les premiers efforts se soient révélés largement infructueux (PRO 2000, Carraguard, cellulose, sulfate de cellulose), plusieurs nouveaux agents sont à l’étude, notamment le microbicide dendrimère VivaGel, et l'utilisation synergique de dendrimères et de Selzentry (maraviroc), un inhibiteur de l'entrée du CCR5, utilisée en association avec un traitement antirétroviral (ART).
La deuxième catégorie, et sans doute plus importante, est microbicides antirétroviraux. Le développement de ces agents est basé sur des recherches sur l'utilisation de ténofovir et d'autres médicaments antirétroviraux dans des gels, des cernes, des lubrifiants et d'autres systèmes d'administration.
L’étude CAPRISA 004 de 2010 a été la première à démontrer l’efficacité de cette approche, utilisant l’utilisation de gel à 1% de ténofovir avant et après une relation sexuelle vaginale chez 889 femmes séronégatives. Dans l’ensemble, les taux d’infection ont été réduits de 39% dans le groupe non placébo, tandis que les participants présentant des taux d’observance élevés (plus de 80%) avaient une réduction de 54%..
En revanche, le procès VOICE a été perçu comme un échec. À la suite de CAPRISA, Voice Trial a étudié deux modèles de prévention du VIH: l’utilisation quotidienne d’un médicament antirétroviral (Viread ou Truvada) ou l’utilisation quotidienne de 5 029 femmes gélifiées au ténofovir. L'essai a été terminé lorsqu'aucune des méthodes n'a été jugée efficace.
L'analyse post-étude a déterminé que l'échec n'était pas dû aux thérapies, mais à un manque d'adhérence généralisé parmi les participantes (en particulier chez les jeunes femmes non mariées). Des recherches supplémentaires aideront à mieux élucider les causes comportementales.
La voie à suivre
Suite à l'échec de l'essai VOICE, un effort agressif a été fait pour explorer d'autres approches pour le développement d'agents microbicides. Les résultats ont été largement mitigés. Parmi les essais de phase II et III récemment terminés:- L’essai FACT 001, qui a recruté 2 900 femmes en Afrique du Sud, a fourni aux participants le même schéma posologique que celui qui a utilisé le CAPRISA 004 (gel à 1% de ténofovir avant et après le rapport sexuel). Selon les résultats post-essai, il n'y a pas eu de réduction du nombre d'infections au VIH parmi les utilisateurs.
- ASPIRE (MTN-020) a évalué l'efficacité d'un anneau intravaginal contenant de la dapivrine (un antirétroviral expérimental extrêmement puissant) utilisé pendant 3 mois par 3 476 femmes en Afrique. Les résultats en 2015 ont montré une réduction globale de 27% du risque de VIH chez les femmes utilisant l'anneau dapivirine, principalement chez les femmes de plus de 21 ans. Peu ou pas de protection a été observée chez les femmes de moins de 21 ans, principalement en raison de l'utilisation irrégulière du dispositif..
- De même, l’étude RING (IPM 027) examine également l’anneau dapivirine chez 1 650 femmes en Ouganda et en Afrique du Sud dans le cadre d’un essai randomisé de phase III. Les participants utiliseront leurs bagues pendant deux ans. Les résultats étaient légèrement supérieurs à ceux de l'étude ASPIRE, avec une réduction globale de 37%. Encore une fois, les résultats étaient meilleurs chez les femmes âgées de 21 ans et plus. Aucune prestation n'a été observée chez les femmes âgées de 18 à 21 ans..
- Pendant ce temps, le MTN 017 explorera l'utilisation d'un gel rectal à base de ténofovir aux côtés de l'utilisation quotidienne de Truvada dans un groupe de 186 hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et de femmes transgenres. L’étude de phase II s’est déroulée sur huit semaines, avec des niveaux élevés d’acceptabilité et d’adhésion au schéma thérapeutique comportant plusieurs volets. De futures études seront probablement axées sur l’efficacité et l’utilisation du gel rectal comme moyen de protection avant et après les rapports sexuels..
- Enfin, en mars 2014, une étude sur les animaux réalisée par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) a montré qu'un gel topique utilisant l'antirétroviral Isentress (ratelgravir) pourrait prévenir efficacement l'infection à VIH chez les femmes. après exposition sexuelle. On ne sait pas encore si l'étude sera étendue au-delà de la preuve de concept actuelle.
