Quelle est l'efficacité de la PrEP dans la prévention du VIH?
Dans leur rapport, les enquêteurs de la Clinique médicale Maple Leaf (MLMC) au Canada ont confirmé qu'un homme homosexuel âgé de 43 ans avait été testé positif pour le VIH pendant sa PrEP et qu'un examen des dossiers de la pharmacie et des tests de dépistage de drogues thérapeutiques du patient ( utilisé pour mesurer la concentration du médicament dans le sang) prouvait le niveau élevé de conformité de la personne.
Des tests génétiques supplémentaires ont finalement révélé que l'homme avait acquis une souche de VIH mutée "rare", résistante aux deux agents médicamenteux composant le Truvada..
Reste donc la question: ce cas est-il aussi "rare" que certains médias l'ont rapporté? Ou bien l’incident révèle-t-il une faille possible dans l’armure de cette stratégie de prévention du VIH tant vantée??
Efficacité réelle de la PrEP
Aujourd'hui, la plupart des organisations de lutte contre le VIH vous diront que la PrEP, si elle est prise correctement sous forme de comprimé de Truvada quotidien, peut réduire le risque de contracter le VIH d'une personne de 90% ou plus. Ils avertiront également les utilisateurs, en particulier ceux à haut risque, que le médicament ne doit pas être utilisé isolément mais plutôt dans le cadre d'un programme global de prévention du VIH (comprenant des préservatifs, une limitation du nombre de partenaires sexuels, etc.).Mais le message est souvent diffusé au public de différentes manières, les médias sociaux et les organes de presse faisant souvent trop de bruit ou faussant les preuves. Aujourd'hui, il n'est pas rare d'entendre dire que la PrEP est "efficace à 99%" dans la prévention du VIH, ou de voir des recherches sensationnalistes afin de déclarer que la PrEP "efficace à 100%" parmi les hommes homosexuels à haut risque n'utilise pas de préservatif.
Et s'il est vrai que certaines études menées auprès d'hommes homosexuels à haut risque n'ont signalé aucune infection parmi les patients ayant adhéré pleinement au traitement, ces résultats ne se traduisent pas nécessairement dans des situations réelles, où de nombreux facteurs de confusion peuvent réduire considérablement l'efficacité de la PrEP. un niveau individuel.
Bon nombre de ces facteurs confondants placent l'incident canadien sous un jour plus révélateur.
Facteurs influant sur l'efficacité
Dans leur recherche, les enquêteurs du MLMC ont suggéré que l'homme canadien était infecté par un partenaire séropositif dont le traitement antirétroviral lui-même avait échoué. Après des tests de résistance génétique, il a été démontré que le virus du partenaire était résistant au ténofovir et à l'emtricitabine (les médicaments constitutifs de Truvada), annulant ainsi le bénéfice protecteur de la PrEP..Certains experts ont affirmé que ce type de multirésistance aux médicaments est rare - avec une prévalence de moins de 1% - d’autres recherches donnent une image légèrement différente. Nous savons, par exemple, que la résistance au ténofovir varie actuellement de 20% (en Europe) à 57% (en Afrique) chez les patients en échec thérapeutique, selon un rapport de 2016 du groupe d'étude TenoRes..
Dans de tels cas, même si le composant emtricitabine devait rester viable, sa capacité à prévenir l’infection reste, au mieux, faible à négligeable. Cela seul pose la question de savoir si les conditions d'infection dans le cas canadien étaient nécessairement "rares", tout en soulignant les défis auxquels font face les communautés où les taux de résistance au ténofovir sont élevés..
Dans le même temps, d'autres facteurs de confusion peuvent potentiellement nuire à l'efficacité de la PrEP. Chef parmi eux:
- L'incapacité à atteindre et à maintenir les niveaux adéquats de Truvada dans le sang. Bien que des dosages incohérents soient le plus souvent à l'origine de ces échecs, il est également connu que les patients commençant la PrEP doivent suivre un traitement pendant environ 20 à 30 jours avant que le médicament ne soit considéré comme efficace. Une fois que les niveaux de médicament thérapeutique sont atteints, les doses occasionnelles oubliées deviennent moins problématiques, du moins chez les hommes gais..
- Une disparité dans l'efficacité de la PrEP chez les hommes homosexuels par rapport aux femmes hétérosexuelles. Il existe maintenant des preuves suggérant que la PrEP pourrait ne pas être aussi efficace chez les femmes et que même avec une adhésion totale et ininterrompue, le bénéfice protecteur pourrait tomber bien en dessous du seuil de 90% observé chez les hommes homosexuels..
PrEP et partenaires sexuels multiples
Cela dit, l'efficacité de la PrEP ne semble pas être diminuée de manière inhérente par bon nombre des facteurs de risque traditionnels associés à l'infection. Par exemple, si l’utilisation inconsistante du préservatif et des partenaires sexuels multiples augmentent le potentiel de VIH, ils n’atténuent pas nécessairement l’efficacité de la PrEP chez les personnes à haut risque..En fait, parmi les hommes homosexuels considérés comme présentant le niveau de risque le plus élevé, l'utilisation de la PrEP est toujours associée à un bénéfice protecteur estimé à 86% par rapport à ses homologues qui n'utilisent pas la PrEP. L’avantage ne semble augmenter que chez les personnes qui dosent régulièrement, qui utilisent régulièrement des préservatifs et qui limitent le nombre de leurs partenaires sexuels (en particulier ceux dont le statut est inconnu ou qui ont un statut thérapeutique)..
Cela dit, la PrEP ne peut toujours pas être considérée comme une "solution miracle" qui annule en quelque sorte les avantages d’autres formes de protection, telles que les préservatifs. En février 2017, un troisième homme a été testé positif lors de la PrEP. Dans ce cas, cependant, les chercheurs estiment que la transmission est due en grande partie au nombre "remarquablement élevé" de partenaires sexuels qu'il a.
Le Néerlandais âgé de 50 ans a participé à une étude européenne sur la PrEP et a rapporté plus de 90 partenaires sexuels et plus de 100 actes de relations sexuelles anales sans condom au cours de l'essai de 12 semaines. Alors qu'il suivait une PrEP, une gonorrhée rectale a été diagnostiquée à deux reprises chez l'homme et une autre à la chlamydia rectale..
Bien que l’extrême nature de l’affaire laisse croire qu’il s’agit d’un incident isolé, d’autres ne sont pas aussi certains. En testant le virus de l'homme, ils ont découvert qu'il n'existait aucune mutation du genre résistant au VIH et que ce virus est considéré comme un "type sauvage".
Cela signifie que, compte tenu de ses antécédents d'observance, les médicaments auraient toujours dû fournir une protection, à moins que d'autres facteurs ne facilitent l'infection. Si tel est le cas, ces facteurs encore non identifiés peuvent mettre d'autres personnes en danger. Jusqu'à ce que les chercheurs en sachent plus, les pratiques sexuelles sans risque devraient être respectées, ne serait-ce que pour offrir une couche de protection supplémentaire.
