La circoncision peut-elle réduire le risque de contracter le VIH chez l'homme?
Une série d'essais contrôlés randomisés menés en Afrique de 2005 à 2007 ont montré que les CMMV peuvent réduire le risque de transmission du vagin au pénis de 51% à 60%.
En se fondant sur le caractère concluant de ces essais, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA) ont publié des recommandations en 2007 dans lesquelles il était indiqué:
"La circoncision masculine devrait être reconnue comme une stratégie supplémentaire importante pour la prévention du VIH contracté hétérosexuellement chez les hommes… (mais) ne devrait jamais remplacer les méthodes connues de prévention du VIH."
En 2011, plus de 1,3 million de CMVV avaient été réalisés, principalement en Afrique orientale et australe, où les taux de prévalence chez les adultes pouvaient atteindre 26%. Le président Obama s'est en outre engagé à soutenir 4,7 millions de circoncisions d'ici la fin de 2013.
La circoncision en tant que prévention: une rue à sens unique?
D'un autre côté, une bonne partie de la même recherche suggère que la circoncision masculine ne confère pas les mêmes avantages protecteurs à une partenaire non infectée dans une relation sérodiscordante. Cette anomalie a plusieurs causes probables, notamment la vulnérabilité biologique inhérente des femmes et, dans certains cas, la reprise prématurée des rapports sexuels avant la guérison complète de la plaie de circoncision..Rien n'indique non plus que la circoncision réduise le risque d'infection chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), où la principale voie d'infection est la relation anale. La question de savoir si la circoncision peut apporter un bénéfice protecteur chez les hommes qui ont des relations sexuelles anales avec une partenaire féminine reste également incertaine.
Le fait que les circoncisions ne semblent pas avoir d’incidence sur les taux de transmission du VIH dans les pays développés, contrairement aux populations généralisées à forte prévalence comme l’Afrique subsaharienne, est un autre sujet de débat..
Sur la base de l'essentiel des preuves, l'OMS / ONUSIDA a formulé une approche stratégique en déclarant:
"L'impact potentiel le plus important sur la santé publique sera dans les contextes où le VIH est hyperendémique (la prévalence du VIH dans la population en général dépasse 15%), se transmet principalement par transmission hétérosexuelle et où une proportion importante d'hommes (par exemple plus de 80%) ne sont pas circoncis. . "
En 2011, l'ONUSIDA a signalé que le taux de prévalence chez les adultes en Afrique subsaharienne était compris entre 10% (au Malawi) et 26% (au Swaziland). À titre de comparaison, le taux de prévalence chez les adultes aux États-Unis oscille autour de 0,6%..
Peser l'évidence
Entre 1989 et 2005, plusieurs études d’observation en Afrique ont mis en évidence le lien entre le pourcentage d’hommes circoncis dans une population à haut risque et les taux plus faibles d’infection par le VIH. Bien que certains des résultats aient été convaincants - y compris une vaste étude de cohorte en Ouganda qui a montré que les probabilités d'infection étaient 42% moins chez les hommes circoncis - il y avait presque autant d'études qui contestaient les résultats ou remettaient en cause les conclusions de l'auteur..En 2005, une revue systématique de 35 études observationnelles a confirmé le lien entre l'augmentation des taux de circoncision et la réduction des taux de transmission entre femmes. Néanmoins, la preuve a été jugée insuffisante pour justifier l’utilisation de la circoncision en tant qu’outil préventif basé sur la population..
De 2005 à 2007, une série d’essais contrôlés randomisés menés dans trois pays africains a finalement fourni des preuves statistiquement pertinentes à l’appui de la pratique..
- Dans Kenya, 2 784 hommes âgés de 18 à 24 ans ont été recrutés pour une étude menée par l'Université de l'Illinois. L'essai a pris fin prématurément lorsqu'il a été établi que l'efficacité de la circoncision dans la prévention de la transmission du VIH était de 53%..
- Dans Afrique du Sud, 3 273 hommes âgés de 16 à 24 ans ont été enrôlés dans un essai financé par l'Agence nationale de recherches sur le SIDA (ANRS). L’essai a pris fin 17 mois après que les résultats intermédiaires aient montré une réduction de 60% des infections dans le groupe circoncis..
- Dans Ouganda, 4 996 hommes âgés de 15 à 49 ans ont été recrutés pour participer à un essai clinique mené par la John Hopkins Bloomberg School of Public Health. L’essai a également été arrêté prématurément après avoir démontré une efficacité de 51%.
Mécanismes biologiques possibles pour une transmission réduite
Un certain nombre d'études au cours des dernières années ont suggéré que le biome bactérien situé sous le prépuce pourrait être la cause du risque accru de transmission chez les hommes non circoncis. Les recherches indiquent que la densité bactérienne peut transformer les soi-disant cellules de Langerhans situées à la surface de la peau en "traîtres" pour leur propre système immunitaire.Normalement, les cellules de Langerhans fonctionnent en capturant et en transportant les microbes envahisseurs vers les cellules immunitaires (y compris les cellules CD4), où elles sont préparées pour la neutralisation. Cependant, lorsque la charge bactérienne augmente, comme cela se produit sous le prépuce, une réponse inflammatoire se produit et les cellules de Langerhans infectent réellement les cellules avec les microbes incriminés plutôt que de simplement les présenter..
En circoncisant le pénis, les bactéries anaérobies situées sous le prépuce sont incapables de se développer, atténuant ainsi la réponse inflammatoire. Des recherches plus poussées pourraient conduire à la mise au point d’agents microbicides ou d’autres stratégies non chirurgicales pour neutraliser l’effet.
Efficacité du programme en Afrique
La modélisation mathématique réalisée par l'OMS, l'ONUSIDA et le Centre sud-africain de modélisation et d'analyse épidémiologiques (SACEMA) suggère que, dans un contexte de prévalence élevée où les rapports hétérosexuels sont le principal mode de transmission, une nouvelle infection serait évitée pour cinq hommes nouvellement excisés. . En théorie, si 90% des hommes sont circoncis au sein de ces populations, il pourrait y avoir une réduction associative des infections féminines d'environ 35% à 40% (en raison des taux d'infection inférieurs dans la communauté)..Des analyses coût-efficacité ont montré qu'en évitant ces infections, le fardeau des systèmes de santé pourrait être considérablement réduit. Une étude de la province du Gauteng en Afrique du Sud, où le taux d’infection est supérieur à 15%, montre que le coût de 1 000 circoncisions masculines (environ 50 000 dollars) pourrait permettre de réaliser des économies de plus de 3,5 millions de dollars en médicaments antirétroviraux, sans parler des coûts directs. frais médicaux et / ou d'hospitalisation.
Certains ont néanmoins soutenu que les calculs étaient trop optimistes, alors qu'une étude (largement débattue) affirme que la mise en œuvre de programmes de préservatifs gratuits est 95 fois plus rentable que les circoncisions pour prévenir l'infection par le VIH..
En 2013, l'OMS a approuvé l'utilisation du Prepex, le premier dispositif de circoncision masculine non chirurgical. L'anneau élastique flexible ne nécessite aucun anesthésique et est fixé directement au prépuce, coupant ainsi l'irrigation sanguine. Après environ une semaine, le tissu mort du prépuce peut être retiré sans blessure ni points de suture. On espère que cette nouvelle technologie augmentera le nombre de CMVM de 27 millions d’ici 2020.
La circoncision en tant que prévention est-elle viable aux États-Unis?.?
Du point de vue de la santé publique, il est important de noter qu’aucun organisme mondial n’a jamais recommandé la circoncision masculine universelle comme option de prévention du VIH. Manifestement, il existe des différences majeures dans la dynamique de l’épidémie africaine par rapport à celle du monde développé, d’autant plus que plus de 60% des nouvelles infections aux États-Unis concernent des HSH..De plus, l'impact négatif sur les femmes - déjà vulnérables en raison de facteurs biologiques et socio-économiques - l'emporte sur les avantages éventuels d'une mise en œuvre à grande échelle, même dans les communautés à risque où les taux de prévalence hétérosexuelle sont élevés. Certains pensent même que des messages ciblés sur la circoncision auraient un effet négatif disproportionné sur les communautés où la stigmatisation est déjà forte et où l’utilisation du préservatif est systématiquement inférieure à 50%..
Néanmoins, un certain nombre d’études ont montré que la circoncision néonatale pouvait réduire jusqu’à 20% le risque au cours de la vie d’un homme américain de contracter le VIH acquis par hétérosexualité. En 2012, l'Académie américaine de pédiatrie a publié une déclaration de principe actualisée indiquant que "les avantages pour la santé de la circoncision néonatale l'emportent sur les risques et que les avantages de la procédure justifient l'accès à cette procédure aux familles qui le choisissent". Parmi les avantages énumérés figuraient la prévention des infections des voies urinaires, du cancer du pénis et de la transmission de certaines infections sexuellement transmissibles, notamment le VIH..
La plupart des médecins et des autorités sanitaires adoptent une position impartiale en ce qui concerne la circoncision masculine adulte facultative, soulignant qu'elle réduit plutôt que d'éliminer le risque de transmission du VIH par le pénis ou le vagin. Aux États-Unis, il n’existe actuellement aucune recommandation concernant l’utilisation de la circoncision masculine volontaire pour réduire le risque de transmission chez les hommes..
