Un aperçu du traitement du VIH

Il ne fait aucun doute que les médicaments utilisés pour le traitement du VIH ont incroyablement progressé au cours de la dernière décennie. Cela est certainement vrai par rapport aux agents de la génération précédente qui présentaient des taux de toxicité plus élevés et étaient plus enclins au développement précoce de la résistance aux médicaments. Ce que certains ne réalisent peut-être pas, c'est à quel point la science a évolué depuis 1996, lorsque la première trithérapie a changé le cours même de la pandémie..
Avant 1996, l’espérance de vie moyenne d’un homme de 20 ans nouvellement infecté aux États-Unis était de 17 ans seulement. Aujourd'hui, les thérapies de nouvelle génération peuvent avoir une durée de vie équivalente à celle de la population en général, tout en produisant beaucoup moins d'effets secondaires des médicaments et en offrant des schémas posologiques aussi simples qu'une pilule par jour..
Pourtant, malgré ces progrès, moins de la moitié des Américains recevant un traitement sont en mesure d’atteindre les objectifs de la thérapie, principalement en raison d’une administration incohérente ou d’interruptions volontaires du traitement. Plus inquiétant encore, sur les 1,2 million d’Américains vivant avec le VIH aujourd’hui, entre 20 et 25% n’ont toujours pas été diagnostiqués..
En fin de compte, le traitement du VIH ne se limite pas aux pilules. Il s'agit de comprendre le fonctionnement des médicaments et d'identifier ce que vous devez faire en tant qu'individu pour obtenir les meilleurs résultats positifs, que vous soyez nouvellement infecté ou que vous vous réengagiez dans les soins..

Quels sont les médicaments antirétroviraux?

Le VIH est classé comme un rétrovirus, ce qui signifie qu'il se réplique à l'inverse de la réplication des autres virus. Plutôt que de transcrire son code génétique d’ADN en ARN, comme la plupart des organismes vivants, le VIH transcrit son code d’ARN en ADN.
En identifiant les mécanismes par lesquels le VIH se réplique, les scientifiques ont mis au point des médicaments capables d’interrompre des étapes spécifiques du cycle de vie du virus. Ces médicaments, que nous appelons antirétroviraux, sont utilisés dans les thérapies combinées pour supprimer la réplication virale à un point où elle est considérée indétectable.
Bien qu'ils soient très efficaces, les antirétroviraux n'éradiquent pas le virus mais entravent sa capacité à se répliquer. Ce faisant, le système immunitaire reste intact et est mieux à même de combattre les maladies (appelées infections opportunistes) pouvant survenir si les défenses immunitaires sont compromises..

Comment fonctionnent les antirétroviraux?

La thérapie antirétrovirale agit en empêchant le VIH de se répliquer à des étapes clés de son cycle de vie, définies globalement comme suit:

1. Attachement - le stade où le VIH s’attache à une cellule hôte
2. Fusion - le stade où le VIH fusionne avec la membrane cellulaire et dépose son matériel génétique dans la cellule hôte.
3. Transcription inverse - le stade où l'ARN viral est transcrit en ADN
4. Intégration - le stade où l'ADN du VIH est intégré dans le noyau de la cellule hôte (à l'aide de l'enzyme intégrase), détournant efficacement le mécanisme génétique
5. Transcription - le stade où le VIH utilise ces machines pour créer les éléments constitutifs de nouveaux virus
6. Assemblage - le stade où un virus immature est assemblé et déplacé vers la surface de la cellule hôte
7. Bourgeonnement et maturation - le stade où le virus se décolle littéralement de la cellule hôte en utilisant l'enzyme protéase pour créer un virus complètement mature

En utilisant une combinaison de médicaments (qui inhibent deux ou plusieurs étapes du cycle de vie), la capacité du VIH à se répliquer est presque complètement arrêtée, seuls quelques virus mutants pouvant s'échapper et circulant librement dans le sang..

Classes de médicaments antirétroviraux

Il existe actuellement cinq classes de médicaments antirétroviraux, chacune étant classée selon le stade du cycle de vie qu’ils inhibent:

1. Inhibiteurs de fusion
2. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
3. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
4. Inhibiteurs de l'intégrase
5. Inhibiteurs de protéase

Parmi ces cinq classes, il existe 39 médicaments antirétroviraux différents approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis, y compris 12 combinaisons à dose fixe (FDC) contenant deux médicaments ou plus.

Pourquoi la thérapie combinée fonctionne-t-elle?

Le VIH est généralement composé d’un type viral primaire (appelé «virus de type sauvage») ainsi que d’une pléthore de mutations virales, chacune avec des signatures génétiques et des conformations uniques. La thérapie combinée est utilisée pour supprimer le plus grand nombre possible de ces variantes au point que la charge virale d'une personne soit considérée comme indétectable..
Lorsqu'ils sont utilisés en association, les médicaments antirétroviraux fonctionnent comme une "équipe de marquage" biochimique. Si le médicament A, par exemple, est incapable de supprimer une variante en supprimant un stade de son cycle de vie, les médicaments B et C peuvent généralement compléter le travail en s'attaquant à un stade différent..
Les médecins utilisent les tests de résistance génétique pour aider à identifier les types et les degrés de mutations existant au sein de votre population virale. Sur la base des résultats des tests, le traitement peut être adapté de manière à ce que les médicaments prescrits puissent non seulement affecter le contrôle viral complet, mais également vaincre toute mutation résistante aux médicaments pouvant exister au sein de la population virale..

Quand commencer le traitement antirétroviral

En mai 2014, le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) a révisé ses directives de traitement du VIH, recommandant l’instauration d’un traitement chez tous les adultes diagnostiqués séropositifs, indépendamment du nombre de CD4 ou du stade de la maladie. Dans le passé, le traitement n'était recommandé que lorsque le nombre de CD4 d'une personne était inférieur au seuil de 500 cellules / ml..
La décision du DHHS était étayée par la preuve qu'un traitement précoce était associé à un certain nombre de résultats positifs, à savoir:

• Une réduction du risque de maladies associées à l'infection à VIH
• Une réduction du risque de transmission de la mère à l'enfant
• Une réduction du risque de transmission du VIH

Cette dernière recommandation est également étayée par les preuves selon lesquelles le traitement antirétroviral peut réduire de manière significative l'infectivité d'une personne vivant avec le VIH, une stratégie connue sous le nom de Traitement en prévention (TasP). Il a également été démontré que les personnes bénéficiant d'un traitement précoce contre le VIH ont 53% moins de risques de développer une maladie grave, qu'elle soit liée ou non au VIH..
En revanche, différer le traitement jusqu'à ce que le nombre de CD4 d'une personne passe en dessous de 200 (stade de la maladie appelé SIDA) peut réduire l'espérance de vie de cette personne de 15 ans en moyenne..

Par quels médicaments devrais-je commencer??

Alors que les directives de traitement changeront et évolueront régulièrement avec la publication de nouveaux médicaments ou d'informations scientifiques, le corpus scientifique actuel préconise l'utilisation d'inhibiteurs de l'intégrase et d'analogues de nucléosides de dernière génération en première ligne.
L'objectif du traitement de première intention est de prescrire les médicaments qui fourniront le schéma posologique le plus simple, le moins d'effets secondaires et le risque le plus faible de développer une résistance aux médicaments. Aujourd'hui, de nombreuses combinaisons de médicaments sont disponibles dans une seule pilule, une formulation quotidienne, ce qui peut considérablement améliorer la capacité d'une personne à maintenir les niveaux d'observance qui sont la clé du succès du traitement..
Ceci est particulièrement important car les recherches actuelles suggèrent que les personnes sous traitement doivent maintenir une observance supérieure à 90% pour atteindre les objectifs optimaux du traitement..
En savoir plus sur les recommandations de traitement actuelles émises par le département américain de la santé et des services sociaux pour les adultes vivant avec le VIH.

Que se passe-t-il si un traitement échoue??

Si pris tel que prescrit, vos médicaments antirétroviraux doivent rester totalement efficaces pendant cinq, dix, voire quinze ans. Cela peut varier d'une personne à l'autre, bien sûr, en fonction des types de virus infectés. Mais d’une manière générale, la durée d’efficacité du traitement est directement liée au taux d’observance qu’une personne est capable d’atteindre..
Le fait de ne pas maintenir le contrôle viral permet au virus de se répliquer librement, donnant aux mutations résistantes aux médicaments la capacité de se développer et de devenir le variant prédominant. Lorsque cela se produit, le traitement devient de moins en moins efficace et finit par cesser de fonctionner. Ceci est connu comme un échec thérapeutique.
À ce stade, les médecins devront effectuer des tests de résistance génétique afin de déterminer l'étendue de la résistance aux médicaments. Dans certains cas, la résistance peut n'affecter qu'un ou deux médicaments. dans d'autres, des classes entières peuvent être rendues inefficaces. Le traitement devra ensuite être révisé pour mieux surmonter ces problèmes tout en éliminant les obstacles à l'observance qui pourraient avoir causé l'échec du traitement au départ..
En savoir plus sur les trucs et astuces pour maintenir une adhérence optimale au traitement anti-VIH.

Pourquoi les antitretroviraux ne peuvent-ils pas guérir du VIH??

Bien que les antirétroviraux soient capables de supprimer la réplication virale, ils le font principalement avec le virus qui circule librement dans les fluides corporels.
Au sein de la population virale, un sous-ensemble du virus, appelé provirus, est capable de s’intégrer dans les cellules et les tissus du corps appelés réservoirs latents. Plutôt que de se répliquer et de sortir de cellules infectées, le VIH proviral se divise et se réplique avec la cellule hôte, sans être détecté par le système immunitaire. Il peut rester dans cet état pendant des années, voire des décennies, pour réapparaître lorsque le traitement est arrêté ou s’avère inefficace..
Tant que les scientifiques ne pourront pas "expulser" le virus de ces réservoirs cachés, la capacité de tout agent d’éradiquer complètement le VIH est improbable, voire impossible..