Le problème avec l'utilisation de stents

L'avènement de l'angioplastie et du stenting a révolutionné le traitement de la maladie coronarienne. Au lieu de prendre beaucoup de médicaments pour l'angine, et au lieu d'avoir un pontage important, une personne avec des plaques coronaires importantes peut subir la procédure de cathétérisme ambulatoire dans laquelle le blocage est dilaté avec un ballon (angioplastie), puis l'artère est conservée ouvrir avec un stent.
La pose d'endoprothèses est devenue tellement courante et commode, et les images avant-après de l'artère malade sont si frappantes (même un élève de cinquième année serait impressionné), de sorte que les avantages de cette procédure sont intuitivement évidents pour le médecin et le patient. En conséquence, beaucoup sinon la plupart des pratiques en cardiologie sont presque toutes devenues basées sur des endoprothèses..

Une cascade de problèmes

Mais sous la surface, l’utilisation de l’angioplastie et des endoprothèses a toujours créé de nouveaux problèmes, exigeant de nouvelles solutions, qui créent elles-mêmes de nouveaux problèmes. La cascade de problème - solution - problème - solution - problème a évolué comme suit:
Au début, l'angioplastie était utilisée seule. La plaque a été «brisée» avec un ballon, ouvrant l'artère bloquée. Mais il est rapidement apparu qu'une proportion importante des patients présentaient une resténose - la repousse des tissus, en réponse au traumatisme de l'angioplastie - qui bloquerait progressivement à nouveau l'artère. Des stents (tubes en treillis métalliques extensibles) ont été développés pour maintenir l'artère ouverte après une angioplastie et diminuer la resténose. Les endoprothèses nues en métal nu (BMS) d'origine ont été d'un grand secours (en réduisant de moitié le risque de resténose), mais l'incident lié à la resténose est resté suffisamment élevé pour être gênant. Ainsi, des stents à élution de médicament (DES) ont été développés. Ces DES sont recouverts de l’un des nombreux médicaments qui inhibent la croissance des tissus, ce qui a permis de réduire au minimum le problème de la resténose..
Mais avec l'utilisation généralisée du DES, le problème de la thrombose tardive de l'endoprothèse vasculaire a été reconnu. La thrombose de stent, la coagulation soudaine et généralement catastrophique de l'artère coronaire sur le site du stent, a toujours été un problème depuis quelques semaines ou quelques mois après la pose du stent. Le risque de thrombose précoce de l'endoprothèse vasculaire est considérablement réduit par l'utilisation de deux médicaments antiplaquettaires inhibant la coagulation (traitement dit «à double anti-plaquettes»)..
Mais alors en retard La thrombose de stent - une thrombose survenue un an ou plus après la pose du stent - est devenue un problème évident avec l'utilisation généralisée du DES. Bien que l’incident de thrombose tardive du stent reste relativement faible - on estime qu’il survient chez un patient sur 200 à 300 chaque année après la première année - il s’agit presque toujours d’un événement catastrophique entraînant la mort ou des lésions cardiaques graves..
Certains experts pensent que le risque de thrombose tardive du stent est plus élevé avec le DES qu'avec le BMS, probablement parce que le médicament qui inhibe la croissance tissulaire laisse le métal du stent exposé au sang et peut ainsi potentiellement provoquer la coagulation..
En raison du risque de thrombose tardive, il est maintenant recommandé de poursuivre le traitement par DAPT pendant au moins un an après la pose du stent. Cependant, de nouvelles informations provenant de l'étude DAPT récemment publiée (novembre 2014) poussent de nombreux médecins à recommander que le DAPT soit poursuivi pendant au moins 30 mois après la pose du stent, voire à jamais..
Malheureusement, le DAPT lui-même provoque des difficultés substantielles chez de nombreux patients. Les patients prenant du DAPT sont beaucoup plus sujets aux problèmes de saignement, dont certains peuvent mettre la vie en danger. Un traumatisme important (tel qu'un accident de voiture) lors de la prise de DAPT peut transformer une blessure modérée en une fatale. Et contrôler le saignement pendant la chirurgie chez un patient prenant du DAPT est presque impossible - ainsi, presque aucun chirurgien n'opérera un patient prenant ces médicaments. Dans le même temps, il a été prouvé que si, pour une raison quelconque, le traitement par DAPT était arrêté après une endoprothèse - même plusieurs années après sa mise en place -, son thrombose a immédiatement augmenté..
Ainsi, les patients qui reçoivent un stent peuvent se retrouver dans un endroit intenable. Leur chirurgien peut insister pour qu'ils arrêtent leur DAPT afin que leur vésicule biliaire soit retirée ou leur hanche remplacée, et leur cardiologue peut exiger que leur DAPT ne soit jamais arrêté, pour quelque raison que ce soit..

Poser la bonne question

Trop de cardiologues commencent par le «fait» que les stents sont évidemment le traitement de choix, puis demandent: «Étant donné qu'un stent est nécessaire, comment optimiser les résultats de mon patient?». Si vous assistez à une conférence de cardiologie moderne, vous découvrirez divers Des experts ont bloqué des débats controversés sur l'optimisation des résultats des patients après l'utilisation de stents. Faut-il utiliser BMS au lieu de DES? La dernière génération de DES est-elle plus sûre que les générations précédentes? Le DAPT devrait-il être administré pendant 6 mois, 12 mois, 30 mois, pour toujours? Qu'en est-il des patients avec stent qui ont des problèmes de saignement ou qui ont besoin d'une intervention chirurgicale??
Si vous êtes un patient atteint de coronaropathie et que votre médecin vous recommande un stent, vous devez mettre en place le signe d'arrêt et demander à votre médecin de reconsidérer son principe. Compte tenu des problèmes et des questions en suspens qui accompagnent l'utilisation d'un stent, un stent est-il vraiment nécessaire? Existe-t-il d'autres traitements pouvant être appliqués avant de recourir à un stent??
Si vous avez un syndrome coronarien aigu - angine instable ou crise cardiaque -, votre médecin a certainement raison. Vous êtes en danger immédiat considérable en raison d'une plaque instable d'artère coronaire et l'angioplastie / stenting est très probablement la meilleure approche pour stabiliser votre état cardiaque..
Mais si vous souffrez «seulement» d'angine de poitrine stable ou si vous présentez un blocage important ne produisant aucun symptôme, l'angioplastie et la pose de stent ne sont certainement pas la seule option - et probablement pas la meilleure. Les résultats sont généralement aussi bons ou meilleurs avec le traitement médical et les changements de mode de vie. Et rappelez-vous qu’un stent n’est pas une proposition faite une fois pour toutes; de toute façon, si vous avez un stent, vous suivrez un traitement médical à long terme - un traitement médical très sérieux -. En outre, de nombreux experts s'interrogent maintenant sur l'efficacité de la thérapie par stent contre l'angine de poitrine stable..
Donc: vous devez demander à votre médecin de sauvegarder une étape. Plutôt que de supposer qu’un stent est la solution et de se concentrer ensuite sur tous les problèmes médicaux qui en découlent dès qu’un stent est utilisé, votre médecin devrait plutôt demander: «Compte tenu de l’état cardiaque, de l’état de santé général et des et les aspirations, quel est le traitement optimal de sa coronaropathie? »Il existe généralement un certain nombre d’options de traitement - et toutes doivent être envisagées..
Un stent peut en effet s'avérer être la bonne réponse, mais c'est une détermination qui ne peut être prise qu'après avoir posé la bonne question.