Le problème avec l'abrogation de l'ACA avant que le remplacement soit écrit
Il ne fait aucun doute que la mise en œuvre de l'ACA a connu de nombreuses difficultés au cours des dernières années, mais elle était devenue bien ancrée à la fin de 2016. La quatrième période de souscription ouverte sur le marché individuel (sur et hors bourse) était en cours. Les employeurs entamaient leur deuxième ou troisième année (selon leur taille) de conformité avec le mandat de l'employeur de l'ACA. Les particuliers s'habituaient à des questions sur la couverture d'assurance maladie dans leurs déclarations de revenus et sur une pénalité potentielle pour les personnes non assurées au cours de l'année..
Les gens s’étaient habitués au fait que les conditions préexistantes ne constituaient plus un obstacle lorsqu’une demande d’assurance maladie et au fait que, pour ceux qui achetaient une couverture sur le marché individuel, des subventions étaient disponibles pour compenser le coût, en fonction du revenu ( cela a aidé à égaliser les chances des personnes qui achètent leur propre assurance maladie, car les personnes bénéficiant d'une assurance maladie parrainée par l'employeur ont toujours bénéficié de subventions importantes).
Puis tout à coup, tout était en l'air. Le président Trump a fait campagne sur la promesse d'abroger l'ACA; Son site Internet sur la campagne disait: "Le premier jour de l'administration Trump, nous demanderons au Congrès d'annoncer immédiatement l'abrogation complète d'Obamacare."
Les républicains ont conservé leurs majorités à la Chambre et au Sénat et ont demandé l'abrogation de l'ACA depuis sa promulgation en 2010. Leurs efforts précédents avaient été contrecarrés par le droit de veto du président Obama, mais ce n'est plus un obstacle sous l'administration Trump..
Abrogeant la ACA Isn't aussi simple que cela puisse paraître
Dès le début de la session législative de 2017, le sénateur Mike Enzi (R, Wyoming), président du Comité sénatorial chargé du budget, a présenté une résolution (S.C.Res 3) visant à entamer le processus d'abrogation de l'ACA par rapprochement budgétaire. La résolution d'Enzi donne des instructions à quatre comités pour élaborer une législation, y compris une réduction du déficit, qui sera rapportée au Comité du budget. Les deux chambres du Congrès ont adopté le S.C.Res 3 à la mi-janvier et les comités du Congrès travaillent depuis lors sur les détails de l'abrogation de la législation..Le projet des républicains du Congrès était alors de faire adopter le plus rapidement possible le projet de loi de réconciliation qui en résultait. On s’attendait à ce que ce soit similaire à H.R.3762, adopté au début de 2016 mais auquel le président Obama a opposé son veto..
Pour être clair, ils ne disposent pas du nombre de voix nécessaire pour adopter une abrogation complète de la loi ACA, car il faudrait au moins 60 voix au Sénat pour surmonter un filibuster. Mais un projet de loi de rapprochement, qui ne concerne que les dépenses fédérales, peut être adopté à la majorité simple et ne fait pas l'objet d'obstruction. Un projet de loi de rapprochement visant à réduire le financement de l'ACA pourrait être adopté par 51 sénateurs votant en sa faveur. Il y a 52 sénateurs républicains en 2017..
Les subventions aux primes, les subventions pour le partage des coûts et l'expansion de Medicaid pourraient tous être éliminés avec une facture de rapprochement. Ainsi, les taxes ACA telles que la pénalité de mandat de l'employeur, la pénalité de mandat individuel et des éléments tels que la taxe sur les dispositifs médicaux et la taxe Cadillac encore à être mise en œuvre.
Un projet de loi de rapprochement ne serait pas en mesure d'abroger des éléments de l'ACA qui ne sont pas liés aux dépenses, tels que la couverture garantie (sans tenir compte des antécédents médicaux), les avantages essentiels pour la santé et permettant aux jeunes adultes de rester sur les régimes de santé de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans. Mais si l'ACA est désactivé, ses parties restantes ne survivront que si des mesures législatives supplémentaires sont prises pour stabiliser le marché de l'assurance..
Que ce passe t-il après?
Les républicains du Congrès ont agi rapidement pour entamer le processus d'abrogation de l'ACA en le désactivant, mais ne se sont pas encore regroupés autour d'une proposition de remplacement. De nombreuses propositions de GOP visant à remplacer l'ACA ont été présentées au cours des dernières années, notamment la proposition "A Better Way" du président de la Chambre, Paul Ryan, et l'acte Autonomiser le patient d'abord de Tom Price (HR2300), qui a pris une nouvelle importance lorsque Price nommé pour diriger HHS sous l'administration Trump (le Sénat a confirmé sa nomination en février 2017). Les propositions ont tendance à avoir beaucoup de points en commun, nous avons donc une assez bonne idée de la direction dans laquelle les républicains du Congrès veulent aller de l'avant.Plusieurs nouveaux projets de loi ont été présentés au cours des premières semaines de la session législative de 2017, suivant généralement bon nombre des principes énoncés dans les propositions précédentes de réforme du système de santé républicain. Mais aucun d’entre eux n’a obtenu un soutien bipartisan ni même un soutien total du côté républicain de l’allée..
En bref, les détails spécifiques de ce qui pourrait remplacer l'ACA ne sont pas encore disponibles. Certains Américains sont mieux lotis dans le cadre de l'ACA et d'autres encore moins bien, mais aucun d'entre eux n'a eu la chance de voir exactement à quoi ressemblerait le remplaçant. Et peut-être plus important encore, les secteurs de l’assurance maladie et des soins de santé ne sont pas certains de la suite des choses..
Les dirigeants du Congrès ont déclaré dès le début qu'il n'y aurait pas de faille dans la couverture. Bien qu'ils aient répété à plusieurs reprises que leur plan est d'abroger l'ACA le plus tôt possible, ils n'ont aucune intention de faire en sorte que l'abrogation prenne effet immédiatement. Un délai de deux à quatre ans pour la mise en œuvre de l'abrogation est probable, ce qui signifie qu'ils pourraient voter pour l'abrogation de l'ACA au début de la mi-2017, mais que l'abrogation prenne effet entre 2019 et 2021..
La mise en œuvre tardive de l'abrogation a pour but de donner aux législateurs une chance de définir les détails d'un projet de loi de remplacement, de l'adopter et de disposer du temps nécessaire pour mettre en place tous les éléments nécessaires à sa mise en œuvre en même temps que l'abrogation de l'ACA. Le représentant Chris Collins (R, New York), membre de l'équipe de transition de Trump, a déclaré début janvier 2017 que la législation de remplacement serait probablement introduite d'ici juin ou juillet 2017. Il a répété que rien ne changerait en matière de santé plans en 2017 ou 2018, mais a déclaré qu'une abrogation immédiate de l'ACA était nécessaire car les législateurs envisageaient d'abroger immédiatement des mesures telles que "la taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe sur l'assurance maladie des compagnies d'assurance, le mandat de l'employeur, le mandat de l'employé [faisant référence à la mandat individuel]. "
Le président de la Chambre des représentants, Paul Ryan (Wisconsin), a déclaré qu'il s'attend à ce que le vote d'abrogation ait lieu d'ici mars ou avril, mais le président Trump, qui avait initialement parlé d'un vote d'abrogation à la fin de janvier, a indiqué début février que l'abrogation vote pourrait ne pas arriver avant 2018.
Quels sont les éléments constitutifs
Le message que les républicains du Congrès ont mis en avant est certainement attrayant pour beaucoup d'Américains:- Abroger l'ACA, mais avec un délai plus long pour que les personnes ne perdent pas leur couverture en attendant un remplacement.
- Un plan de remplacement que les législateurs ont promis sera meilleur que l'ACA (bien que, sans voir la législation elle-même, les gens doivent simplement se croire sur parole), et qui doit entrer en vigueur en même temps que l'abrogation d'Obamacare, sans interruption entre.
- Abrogation immédiate de certaines des taxes de l'ACA, y compris le mandat de l'employeur et le mandat individuel, qui ont été assez impopulaires.
Ce que cela signifie réellement
Cela sonne certainement bien. Mais quand on regarde sous le capot, il manque quelques pièces. Le bureau du budget du Congrès a prévu que les pénalités du mandat de l'employeur et du mandat individuel de l'ACA, ainsi que la taxe sur Cadillac, généreraient des revenus de 297 milliards de dollars de 2016 à 2025. Ces revenus sont utilisés pour aider à compenser le coût de l'ACA, qui comprend les dépenses fédérales. sur les subventions aux primes et l'expansion de Medicaid.Si ces éléments de l’ACA qui génèrent des revenus sont éliminés dans un proche avenir, il pourrait être difficile financièrement de continuer à fournir les subventions et l’extension de Medicaid..
Mais il y aurait d'autres problèmes graves qui pourraient survenir si le Congrès votait rapidement pour abroger l'ACA (même avec une mise en œuvre retardée) puis attendait plusieurs mois avant de présenter une législation de remplacement. Deux des plus importants sont la déstabilisation du marché de l’assurance maladie individuelle et la possibilité qu’une facture de remplacement ne passe jamais..
Qu'entendez-vous par "déstabilisation du marché de l'assurance maladie individuelle"??
La période de souscription ouverte pour la couverture 2017 vient de s'achever, mais les sociétés d'assurance-maladie sont déjà très concentrées sur la planification pour 2018. Pour les sociétés souhaitant proposer des régimes sur le marché géré par le gouvernement fédéral (à savoir, HealthCare.gov) en 2018, tarifs et modèles de plans doivent être soumis au plus tard le 3 mai 2017 dans les États où le gouvernement fédéral mène le processus de révision du tarif (Missouri, Oklahoma, Texas et Wyoming) et au plus tard le 17 juillet dans les autres États.Si la législation d'abrogation d'ACA avait déjà été adoptée à ce moment-là, mais que le remplacement n'avait pas été introduit ni adopté, les assureurs maladie seraient confrontés à une incertitude considérable quant à leur planification à long terme..
Cela concerne également les transporteurs si rien ne se passe sur le plan législatif, y compris l'abrogation de la législation, en respectant les délais et les plans. Les transporteurs savent que tout est dans l'air, que l'abrogation est sur la table et que le remplacement est incertain.
Certains transporteurs pourraient aller de l'avant et déposer des tarifs et des plans pour 2018 (le plus souvent avec des tarifs plus élevés qu'ils auraient déposés sans l'incertitude entourant actuellement le marché individuel). Mais d'autres pourraient décider que l'incertitude est un trop grand risque et simplement choisir de quitter les bourses ou l'ensemble du marché individuel à la fin de 2017..
Si le mandat individuel est supprimé mais que la couverture reste garantie, en 2018, il est facile de comprendre pourquoi les assureurs pourraient rechigner à l'idée de continuer à participer aux échanges. Dans ce cas, il serait plus facile que jamais pour les personnes en bonne santé de ne pas bénéficier de la couverture et les pools de risques seraient davantage orientés vers les adhérents plus malades, ce qui impliquerait que les assureurs ne participent pas du tout ou avec des primes beaucoup plus élevées.
L’administration Trump a annoncé qu’elle édicterait des réglementations visant à stabiliser le marché de l’assurance maladie individuelle, mais il reste à savoir si elles suffiront à maintenir les assureurs sur le marché en 2018 et à éviter une flambée des primes.
Pour la plupart des assureurs maladie, le marché individuel ne représente qu'une très petite part de leur activité globale. La majeure partie de leurs activités concerne généralement les régimes collectifs (ou les administrateurs des régimes collectifs autoassurés), les régimes Medicare Advantage et les régimes de soins gérés par Medicaid. Quitter le marché individuel n’est pas une décision qu’ils prennent à la légère, mais ce n’est pas non plus une décision qui nuirait à leur performance globale à long terme..
Si un remplacement n'est jamais réussi
L'autre problème avec l'abrogation maintenant (avec une mise en œuvre retardée) et ensuite pour développer un remplaçant est que le remplaçant pourrait ne jamais démarrer. Peut-être que le Congrès ne peut pas se mettre d'accord sur la conception du remplaçant, ou peut-être qu'il ne peut pas faire en sorte que les chiffres fonctionnent en termes de dépenses du gouvernement pour le plan de remplacement.Comme en témoigne le long et difficile processus de débattre et d'adopter l'AAC en 2009/2010, il est clair qu'il ne sera pas facile de s'entendre sur un nouveau projet de loi sur la réforme des soins de santé..
Et que se passe-t-il s'ils ne peuvent tout simplement pas obtenir quoi que ce soit en termes de remplacement? Dans ce cas, le projet de loi d'abrogation serait toujours en vigueur et sa mise en œuvre intégrale serait fixée à 2019 ou plus tard. Et si rien ne la remplace, la déstabilisation du marché décrite ci-dessus deviendrait encore plus dramatique, car certains aspects de l'ACA (tels que la couverture des émissions garanties) seraient toujours en place, tandis que d'autres (tels que le mandat individuel et les subventions aux primes) serait éliminé.
Entre 20 et 30 millions de personnes perdraient probablement leur couverture d’assurance si l’ACA était abrogée et non remplacée par un système tout aussi robuste. Le Bureau du budget du Congrès a estimé en janvier 2017 que 18 millions de personnes perdraient la couverture au cours de la première année après l'adoption d'un projet de loi ressemblant à H. 37762 et que le nombre de personnes perdant cette couverture passerait à 32 millions sur une décennie..
Trump dit que la législation sera simultanée
Au milieu du tumulte suscité par les deux mesures législatives présentées à plusieurs mois d'intervalle, plusieurs sénateurs républicains ont commencé à exprimer des doutes sur la stratégie. Rand Paul (Kentucky), Lamar Alexander (Tennessee) et Tom Cotton (Arkansas) ont tous déclaré qu'il serait préférable de différer le vote sur l'abrogation jusqu'à ce que le plan de remplacement soit disponible. Il y a peu de chances, mais de plus en plus grandes, qu'un projet de loi d'abrogation immédiate ne soit pas adopté si le projet de loi de remplacement n'est pas prêt à être adopté simultanément..Lors d'une conférence de presse tenue le 10 janvier, Trump a déclaré que les projets de loi visant à abroger et à remplacer l'ACA seraient présentés "essentiellement simultanément" après confirmation de la représentante Price à la tête du HHS (la confirmation de Price le 10 février). Trump a expliqué un peu, en disant "Ce sera différents segments, vous comprenez, mais ce sera probablement le même jour ou la même semaine, mais probablement le même jour. Pourrait être à la même heure."
Cela met une pression considérable sur les législateurs pour qu’ils s’assemblent autour d’un plan de remplacement le plus rapidement possible, mais cela pourrait être plus facile à dire qu’à faire. Pour le moment, l’avenir de l’ACA reste incertain. Mais quand les experts disent qu'il n'y a pas de problème "d'abrogation et de retard", car le nouveau plan entrerait en vigueur au moment où l'ACA se désengage progressivement, gardez à l'esprit que c'est beaucoup plus compliqué que cela..
