Pourquoi le codage médical doit être précis

Le codage médical est un facteur important dans l'obtention du remboursement de l'assurance ainsi que dans la conservation des dossiers des patients. Le codage précis des demandes d'indemnisation permet au payeur d'assurance de connaître la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement..
Le règlement des demandes de remboursement pour frais médicaux est le processus utilisé par les assureurs pour examiner le codage et décider si une procédure sera remboursée, refusée ou réduite. S'il y a une erreur dans le codage, la demande peut être refusée. Le diagnostic ou la procédure facturée peut ne pas être couvert par le programme d'assurance, ou seulement partiellement, même s'il était préautorisé.
En conséquence, le fournisseur peut ne pas être entièrement payé pour le service fourni, ou le patient peut être responsable inopinément de payer les services de sa poche.

Risques de sur-codage et de sous-codage

Des erreurs juridiques et financières peuvent également entraîner des erreurs de codage médical. Le sur-codage consiste à déclarer les codes d’une manière qui entraîne un paiement plus élevé de la part de l’assureur. Cela peut être considéré comme une fraude et donner lieu à des poursuites, avec des sanctions juridiques et financières..
Le problème opposé est le sous-codage, n'incluant pas les codes de toutes les procédures effectuées ni les codant pour les procédures remboursées à un taux inférieur. Cela entraîne une perte de revenus pour le fournisseur.
Les informations les plus élémentaires nécessaires au codage des revendications sont les codes CIM (Classification internationale des maladies), autrement appelés codes de diagnostic..

Codes de diagnostic et de procédure

Les codes de diagnostic sont utilisés pour décrire le diagnostic, le symptôme, l'état, le problème ou la plainte associé au traitement d'un patient. Le diagnostic doit être codé au plus haut niveau de spécificité pour la visite..
En règle générale, les codes ICD sont utilisés avec les codes HCPCS (système de codage de procédure commune pour les soins de santé). Les codes HCPCS sont définis à trois niveaux.

1. Les codes CPT de niveau I (terminologie procédurale actuelle) se composent de 5 chiffres et sont gérés par l’American Medical Association (AMA). Les codes CPT sont utilisés pour identifier les services médicaux et les procédures commandés par des médecins ou d'autres professionnels agréés.
2. Les HCPC de niveau II sont des codes alphanumériques comprenant une lettre alphabétique suivie de quatre chiffres et sont gérés par les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS). Ces codes identifient les services non médicaux, tels que les services d'ambulance, l'équipement médical durable et la pharmacie..
3. Les codes de niveau III sont les codes alphanumériques W, X, Y ou Z suivis d'un code numérique à quatre chiffres. Autrement appelés codes locaux, ces codes sont utilisés comme code divers lorsqu'il n'y a pas de code de niveau I ou de niveau II pour l'identifier..

Les codes les plus complexes sont les DRG (groupes de diagnostic). Les DRG sont une combinaison de:

• Diagnostic
• Procédures
• Complications
• Symptômes
• Conditions pré-existantes
• Âge et sexe

Les DRG ne sont utilisés que pour coder les réclamations des patients hospitalisés. De nombreux assureurs paient conformément au DRG. Par conséquent, la précision de tous les composants est essentielle au bon remboursement des sinistres..
Une réclamation précise dépend de plusieurs composants. Rester à jour sur les changements annuels de codage, suivre les directives de codage standard et conserver des dossiers patient détaillés constituent des moyens simples de s'assurer de l'exactitude des déclarations de frais médicaux.