Comprendre le règlement des revendications
Comment les compagnies d'assurance maladie traitent et traitent les demandes
La compagnie d’assurance maladie reçoit la demande et commence par l’examen initial du traitement. Cela recherche les erreurs courantes et les informations manquantes. Si un problème tel que l'orthographe du nom du patient ou un code de diagnostic manquant est trouvé, la demande d'indemnisation peut être rejetée afin de pouvoir la soumettre à nouveau avec les informations correctes. Si les demandes sont soumises par voie électronique, le traitement initial peut être effectué par un logiciel et exclure celles qui sont incomplètes ou qui semblent avoir des erreurs..Ensuite, il convient de procéder à un examen afin de vérifier la demande par rapport aux éléments détaillés des politiques de paiement des assurés. Les codes de procédure et de diagnostic sont examinés et la désignation NPI du médecin est vérifiée. À ce stade, si la demande est acceptée, elle peut être réglée et un avis de remise peut être envoyé au médecin et au patient..
Certaines réclamations sont soumises à un examen manuel par des examinateurs de réclamations médicales, pouvant inclure des professionnels de la santé et une vérification de la documentation médicale. Cela est plus susceptible d'être requis pour les procédures non répertoriées afin de confirmer qu'elles étaient médicalement nécessaires. Cette partie du processus peut prendre plus de temps car il s’agit d’obtenir les dossiers médicaux.
Détermination du paiement à partir du règlement des demandes
L'arbitrage des réclamations peut avoir trois conséquences. La réclamation peut être payée s’il est déterminé qu’elle est remboursable. Il peut être refusé s'il est déterminé qu'il n'est pas remboursable. Il peut être réduit, après avoir déterminé que le niveau de service facturé n'est pas approprié pour les codes de diagnostic et de procédure. Il est ensuite payé à un niveau inférieur décidé par l'examinateur des réclamations..Avis de versement ou explication des avantages
Lorsque les demandes sont traitées, le payeur communique au fournisseur les détails de la décision sous forme d'une explication des avantages ou d'un avis de remise..Pour les réclamations ayant des assurances secondaires ou tertiaires, les informations d'adjudication du payeur principal doivent être transmises, avec la réclamation électronique, pour la coordination des prestations. Cette information devrait inclure:
- Montant payé par le payeur: le montant en dollars payé par le payeur
- Montant approuvé: le montant approuvé est égal au montant de la demande totale approuvée par le payeur.
- Montant autorisé: le montant autorisé est égal au montant de la demande totale autorisée par le payeur.
- Montant de la responsabilité du patient: montant qui incombe au patient et qui représente le patient à payer, la coassurance et les montants déductibles.
- Montant couvert: le montant couvert est égal au montant de la demande totale couverte par le payeur
- Montant de l'escompte: la valeur en dollars de l'escompte ou du rajustement contractuel pour le payeur principal
- Date d'adjudication: la date à laquelle la demande a été réglée et / ou payée
