L'essentiel des régimes d'assurance maladie
Avoir une compréhension de base de chaque type d’assurance minimisera les complications liées au dépôt de demandes de règlement et au recouvrement des paiements. Il existe deux principaux types de régimes d'assurance maladie:
- Assurance indemnité
- Plans de soins gérés
Assurance indemnité
Les patients bénéficiant d'un régime d'indemnisation paient les services de leur poche et demandent le remboursement des services couverts auprès de leur fournisseur de régime d'assurance. Le cabinet médical n'intervient que pour les services nécessitant une autorisation préalable.
En outre, les plans d'indemnisation:
- Les membres n'appartiennent pas à un réseau de médecins
- Aucune référence requise pour les visites de spécialistes
- Les paiements sont effectués sur la base des frais habituels, usuels et raisonnables (DUC) pour les services couverts.
Plans de soins gérés
- Organismes de maintien de la santé (HMO)
- Organismes de fournisseurs privilégiés (OPP)
- Organismes de prestataires exclusifs (OEB)
- Plans de point de service (POS)
1. Organismes de maintien de la santé (HMO)
La caractéristique qui se démarque le plus avec les régimes HMO est sa méthode de paiement par capitation. Les paiements par patient, ou paiements par capitation, sont des paiements mensuels fixes reçus par le cabinet médical du patient. Ce montant reste le même quel que soit le nombre de visites du patient ou le coût des dépenses engagées et même lorsqu'il ne reçoit pas de soins du tout. Les autres caractéristiques d'un HMO sont:- Limité aux fournisseurs du réseau, sauf en cas d'urgence
- Les références sont nécessaires pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres n'ont pas de copays déductibles et minimes
2. Organismes fournisseurs privilégiés (OPP)
Les OPP ressemblent aux régimes d'indemnisation à bien des égards. Les OPP et les régimes d’indemnisation sont tous payés selon la méthode de la rémunération à l'acte. Dans le cadre d'une rémunération à l'acte, le cabinet médical reçoit un montant fixe pour chaque type ou unité de service rendu. Une visite de bureau, des tests de laboratoire, des rayons X ou un autre service sont payés individuellement selon le barème des taxes. Ce mode de paiement permet au cabinet médical de recevoir le remboursement maximum pour chaque épisode de soins. Les autres caractéristiques d'un PPO sont:- Les fournisseurs dans et hors du réseau sont autorisés, les patients paient moins lorsque les fournisseurs dans le réseau utilisent
- Aucune référence n'est requise pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance
3. Organisations de prestataires exclusifs (OEB)
Les EPO sont similaires mais plus restrictifs que les OPP.- Limité aux fournisseurs du réseau, sauf en cas d'urgence
- Aucune référence n'est requise pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance
4. Plans de point de service (POS)
Les plans de PDV sont un croisement entre les plans de PPO et les plans de HMO. Les plans de PDV offrent des services hors réseau, cependant, certains d’entre eux peuvent être limités, réduits ou indisponibles.- Les fournisseurs dans et hors du réseau sont autorisés, les patients paient moins lorsque les fournisseurs dans le réseau utilisent
- Les références sont nécessaires pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance
