Pièges de copier-coller dans les dossiers de santé électroniques
Afin d'accroître l'efficacité, le clinicien peut utiliser un copier-coller pour faire avancer des parties de la documentation d'un enregistrement à l'autre..
Bien que le copier-coller soit un outil pratique pour les cliniciens occupés, il peut entraîner des erreurs inexactes, trompeuses et potentiellement dangereuses dans le DSE. Des inquiétudes ont également été exprimées concernant l'utilisation par les infirmières de copier-coller et de copier-transférer dans des schémas de traitement, ce qui pourrait entraîner le transfert d'informations potentiellement inexactes ou obsolètes. Cet article portera sur les pièges cliniques du copier-coller inapproprié.
Informations périmées affectant les soins aux patients
Le principal problème est que les informations qui étaient jadis exactes deviennent inexactes si elles ne sont pas mises à jour pour refléter l'état actuel du patient. Avec le copier-coller, il est trop facile de propager des informations et de négliger de les mettre à jour.Par exemple, considérons la description suivante d'un patient hospitalisé pour une pneumonie qui développe un gonflement de la jambe gauche le troisième jour de son parcours. Le médecin traitant ordonne une échographie pour déterminer si le gonflement de la jambe est dû à une thrombose veineuse profonde (caillot sanguin). Le bref résumé à la fin de la note du médecin comprend la description du traitement de la pneumonie du patient ainsi que la déclaration suivante:
«Gonflement de la jambe gauche. Échographie Doppler veineux ordonnée.
Plus tard dans la journée, le médecin apprend que l'échographie est négative.
Le jour suivant, pour gagner du temps, elle utilise la fonction copier-coller et insère le même relevé récapitulatif du jour précédent dans la note. Mais elle néglige de mettre à jour la note avec les résultats de l'échographie.
Comme elle n'a pas mis à jour les informations, l'enregistrement est maintenant obsolète et donc inexact. Il indique que l'état de l'échographie est «ordonné», mais l'échographie a effectivement été réalisée et les résultats sont connus..
De moins en moins de notes de DSE entrées manuellement
Des dossiers médicaux périmés et inexacts peuvent avoir une incidence sur la sécurité des patients, en particulier lorsque d’autres cliniciens (tels que des spécialistes et des consultants) s’appuient sur la note pour se tenir au courant des progrès du patient. Le potentiel d'erreur est multiplié si les informations inexactes sont propagées dans tout le dossier du patient dans le DSE et d'autres systèmes d'informations de santé connectés..Ce problème peut se produire dans les enregistrements d'hospitalisation et de consultation externe. En 2013, le professeur assistant Daryl Thornton de la Case Western Reserve University à Cleveland a dirigé une étude révélant que 82% des notes étaient dans une unité de soins intensifs créées par des médecins résidents (en formation) et 74% des notes créées par des médecins traitants (entièrement formés). au moins 20% des informations copiées dans la section contenant l'évaluation et le plan. En août 2017, une étude a également été publiée dans le Journal de l'American Medical Association (JAMA), qui a montré que la situation concernant les données de copier-coller restait préoccupante à ce jour. Des chercheurs de l'Université de Californie à San Francisco ont analysé des notes de progrès rédigées par 460 cliniciens sur une période de 8 mois. Ils ont conclu que moins du cinquième des notes étaient entrées manuellement. Souvent, les médecins copiaient ou importaient leurs entrées. Les résidents utilisaient ces techniques plus fréquemment que les étudiants en médecine, les premiers entrant un peu plus de 10% de leurs notes manuellement.
Un autre inconvénient du copier-coller est qu’il décourage les cliniciens d’exercer leurs facultés de pensée critique pour analyser, résumer et communiquer le statut du patient dans des notes de progression. Avec le copier-coller, les notes de progression peuvent facilement devenir saturées d'informations obsolètes et obsolètes tout en masquant les détails les plus importants concernant le statut d'un patient..
Recommandations de bonnes pratiques pour réduire les risques
L’American Health Information Management Association recommande que «L'utilisation de la fonctionnalité copier / coller dans les DSE ne devrait être autorisée qu'en présence de contrôles techniques et administratifs stricts, qui incluent des règles et procédures organisationnelles, des conditions de participation à la formation des utilisateurs et à une surveillance continue..”Bien que le copier-coller puisse accroître l'efficacité dans certaines circonstances, il convient de mettre en balance les avantages avec le potentiel de création d'une documentation obsolète, inexacte et inutilement longue dans le DSE..
Pour améliorer la sécurité des patients et la qualité des notes, différentes stratégies ont été proposées. Par exemple, conformément aux politiques en vigueur dans les hôpitaux et les établissements, le contenu copié et importé doit être clairement identifiable et son auteur original, l'heure et la date de saisie notées. En outre, l'auteur final doit être conscient qu'il est responsable de tout le contenu du document signé. Cela devrait encourager les cliniciens à mettre à jour et à revoir méticuleusement leurs notes. De nombreux grands établissements de soins de santé interdisent ou interdisent aux étudiants de copier des notes..
En général, une approche réfléchie et mesurée a été privilégiée, qui doit inclure la formation du personnel et un suivi attentif des notes..
