Partenaires vs fournisseurs tiers
Fournisseurs participants
Il existe quelques implications pour les prestataires participants qui concluent un accord ou un contrat avec des assurés. Plus important encore, les fournisseurs doivent respecter certaines règles et réglementations définies par le payeur:
Services de soins aux patients
La partie relative aux services de soins du patient de l’accord entre un fournisseur et un payeur comprend des informations sur les besoins médicaux et la gestion de l’utilisation. Chaque payeur peut avoir sa propre définition de la nécessité médicale basée sur la définition standard:"Se référant spécifiquement aux services, traitements, articles ou activités connexes qui sont nécessaires et appropriés sur la base des preuves médicales et des normes de soins médicaux pour diagnostiquer et / ou traiter une maladie ou une blessure, ou; des traitements, services ou activités qui amélioreront la qualité du patient la santé ou que son absence nuira au patient ".
Les exigences de gestion de l'utilisation indiquent les directives pour l'obtention d'une pré-certification, d'une pré-autorisation ou d'une autre exigence désignée dans le but d'assurer la qualité du patient et le contrôle des coûts..
Responsabilité du patient
Tous les payeurs exigent que le patient soit responsable d'une partie de leurs frais médicaux. Cette responsabilité du patient est représentée par une franchise, une quote-part et un montant de coassurance..L’accord entre le payeur et le prestataire participant indique également que le prestataire est tenu de tout mettre en œuvre pour que le patient assume sa responsabilité..
Exigences de facturation
Les exigences de facturation peuvent varier en fonction du fournisseur et des conditions spécifiées dans l'accord de fournisseur participant. Ces exigences spécifient les détails concernant les informations de codage, le traitement des demandes, les informations du formulaire de demande, le classement en temps voulu, les dossiers et documents médicaux, les directives d’appel et le remboursement..Décider de participer ou non au prestataire dépendant du payeur et de son utilité pour la réalisation des objectifs de l'organisation.
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Fournisseurs non participants
La principale différence entre les fournisseurs participants et non participants est l’incertitude. Les prestataires qui choisissent de ne pas participer n'ont aucune garantie qu'ils recevront le paiement du payeur d'assurance.
Demander au patient de signer un formulaire de cession de prestations
Un formulaire de cession de prestations est un formulaire qui autorise la compagnie d'assurance maladie du patient à effectuer des paiements directement au médecin, à la pratique médicale ou à l'hôpital pour le traitement reçu..Bien qu'une cession d'avantages ne soit pas une garantie qu'un payeur remboursera les services fournis à un fournisseur autre que la société mère, le fournisseur peut être éligible pour recevoir le paiement de la totalité des frais.
Les fournisseurs non participants ne sont pas obligés d'ajuster ou d'actualiser une partie des frais totaux car ils ne sont pas contractés.
Il peut y avoir des exceptions spécifiquement pour les fournisseurs de services autres que la parité qui choisissent d'accepter une cession pour des patients de Medicare. Medicare exige que les fournisseurs autres que ceux qui acceptent une cession acceptent le paiement non admissible comme paiement intégral.
Un autre inconvénient d’être un fournisseur autre que le parent est que les patients sont encouragés par leur compagnie d’assurance à utiliser uniquement les fournisseurs participants. Cela pourrait être limité pour un prestataire en raison du nombre potentiel de patients qu'il pourrait perdre au profit des prestataires participants.
Ce que vous devez savoir avant de recevoir des soins hors réseau
