Aperçu du formulaire UB-04
Le National Uniform Billing Committee et l'American Hospital Association conçoivent et modifient les spécifications du jeu de données électronique officiel UB-04. Ils publient le manuel UB-04.
Qui peut facturer des réclamations en utilisant le UB-04?
Tout fournisseur institutionnel peut utiliser l'UB-04 pour la facturation de réclamations médicales. Ceci comprend:- Centres de santé mentale communautaires
- Installations de rééducation ambulatoires complètes
- Hôpitaux à accès critique
- Insuffisance rénale en phase terminale
- Centres de santé qualifiés par le gouvernement fédéral
- Laboratoires d'histocompatibilité
- Agences de santé à domicile
- Les hospices
- Les hôpitaux
- Services de santé indiens
- Organismes d'approvisionnement en organes
- Services de thérapie physique ambulatoires
- Services d'ergothérapie
- Services d'orthophonie
- Établissements de santé religieux non médicaux
- Cliniques de santé rurales
- Établissements de soins infirmiers qualifiés
Conseils pour préparer le UB-04
Pour remplir le formulaire correctement et complètement, assurez-vous de:- Vérifiez auprès de chaque payeur d'assurance pour déterminer quelles données sont nécessaires.
- Assurez-vous que toutes les données sont entrées correctement et avec précision dans les champs appropriés.
- Entrez les informations sur l'assurance, y compris le nom du patient, telles qu'elles apparaissent sur la carte d'assurance..
- Utilisez les codes de diagnostic corrects (ICD-9 ou ICD-10) et les codes de procédure (CPT / HCPCS) en utilisant des modificateurs, si nécessaire..
- Utilisez uniquement l'adresse physique pour le champ d'emplacement d'installation de service.
- Inclure les informations sur l'identifiant national du fournisseur (NPI), le cas échéant.
Champs de l'UB-04
Il y a 81 champs ou lignes sur un UB-04. Ils sont appelés localisateurs de formulaire ou "FL". Chaque localisateur de formulaire a un but unique.- Localisateur de formulaire 1: Nom du fournisseur de facturation, adresse postale, ville, état, code postal, téléphone, fax et code du pays
- Localisateur de formulaire 2: Nom payant du fournisseur de facturation, adresse, ville, état, code postal et identifiant, s'il est différent du champ 1
- Localisateur de formulaire 3: Numéro de contrôle du patient et numéro du dossier médical de votre établissement
- Localisateur de formulaire 4: Type de facture (TOB). Il s’agit d’un code à quatre chiffres commençant par zéro, conformément aux directives du Comité national de facturation uniforme..
- Localisateur de formulaire 5: Numéro de taxe fédérale de votre établissement
- Localisateur de formulaire 6: Relevé à partir de et jusqu'à la date du service couvert dans la demande, au format MMJJAA (mois, date, année).
- Formulaire de recherche 7: Hors service
- Formulaire de recherche 8: Nom du patient dans Nom, Prénom, format MI
- Localisateur de formulaire 9: Adresse du patient, ville, état, code postal et code du pays
- Localisateur de formulaire 10: Date de naissance du patient au format MMDDCCYY (mois, jour, siècle, année)
- Formulaire de recherche 11: Sexe du patient (M, F ou U)
- Localisateur de formulaire 12: Date d'admission au format MMDDCCYY
- Localisateur de formulaire 13: Heure d’admission avec un code à deux chiffres de 00 à minuit et de 23 à 23 h.
- Localisateur de formulaire 14: Type de visite: 1 pour urgence, 2 pour urgence, 3 pour élective, 4 pour nouveau-né, 5 pour traumatisme, 9 pour information non disponible..
- Localisateur de formulaire 15: Point d'origine (source d'admission)
- Localisateur de formulaire 16: Heure de sortie au même format que la ligne 13.
- Localisateur de formulaire 17: Statut de décharge en utilisant les codes à deux chiffres du manuel NUBC.
- Localisateur de formulaire 18-28: Codes de condition utilisant les codes à deux chiffres du manuel NUBC jusqu'à 11 occurrences.
- Localisateur de formulaire 29: État d'accident (le cas échéant) à l'aide d'un code d'état à deux chiffres
- Localisateur de formulaire 30: Hors service
- Formulaire de recherche 31-34 Codes d'occurrence et dates à l'aide du manuel NUBC pour les codes
- Formulaire de recherche 35-36: Codes d'étendue d'occurrence et dates au format MMJJAA
- Localisateur de formulaire 37: Hors service
- Localisateur de formulaire 38: Nom et adresse de la partie responsable
- Formulaire de recherche 39-41: Codes de valeur et montants pour circonstances particulières du manuel NUBC
- Localisateur de formulaire 42: Codes de revenus du manuel NUBC
- Localisateur de formulaire 43: Description du code de revenu, numéro d'exemption du dispositif expérimental (IDE) ou remboursement du médicament Medicaid NDC (code national du médicament)
- Localisateur de formulaire 44: HCPCS (système de codification des procédures communes des soins de santé), tarifs d'hébergement, codes de taux HIPPS (système de paiement prospectif de l'assurance maladie)
- Localisateur de formulaire 45: Dates de service
- Localisateur de formulaire 46: Unités de service
- Localisateur de formulaire 47: Charges totales
- Localisateur de formulaire 48: Frais non couverts
- Localisateur de formulaire 49: Page_of_ et date de création
- Formulaire de recherche 50: Identification du payeur (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 51: Identité du plan de santé (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 52: Diffusion d'informations (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 53: Cession des droits (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Formulaire de recherche 54: Paiements antérieurs a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 55: Montant estimatif dû a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 56: Identifiant national du fournisseur de facturation (NPI)
- Localisateur de formulaire 57: Autre fournisseur ID (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Formulaire de recherche 58: Nom de l'assuré (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 59: Relation du patient (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Formulaire de recherche 60: Identifiant unique de l'assuré (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Formulaire de recherche 61: Nom du groupe d’assurance a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 62: Numéro du groupe d’assurance a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 63: Code d'autorisation de traitement a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 64: Le numéro de contrôle du document est également appelé numéro de contrôle interne (a) principal, (b) secondaire et (c) tertiaire.
- Localisateur de formulaire 65: Nom de l'employeur de l'assuré (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 66: Codes de diagnostic (ICD)
- Localisateur de formulaire 67: Code de diagnostic principal, autres indicateurs de diagnostic et de présence à l'admission (POA)
- Localisateur de formulaire 68: Hors service
- Localisateur de formulaire 69: Admission des codes de diagnostic
- Formulaire de recherche 70: Motif du patient pour les codes de visite
- Localisateur de formulaire 71: Code du système de paiement prospectif (PPS)
- Localisateur de formulaire 72: Code de cause externe de blessure et indicateur POA
- Formulaire de recherche 73: Hors service
- Formulaire de recherche 74: Autre code de procédure et date
- Formulaire de recherche 75: Hors service
- Localisateur de formulaire 76: NPI, ID, qualificateurs, nom et prénom du fournisseur participant
- Localisateur de formulaire 77: Médecin opérateur NPI, ID, qualificateurs, nom et prénom
- Formulaire de recherche 78: Autre fournisseur NPI, ID, qualificateurs, nom et prénom
- Localisateur de formulaire 79: Autre fournisseur NPI, ID, qualificateurs, nom et prénom
- Formulaire de recherche 80: Remarques
- Formulaire de recherche 81: Code de taxonomie et qualificatif
