La coordination des prestations (COB) est un terme utilisé lorsqu'un patient a deux régimes d'assurance maladie ou plus. Certaines règles s’appliquent pour déterminer quel régime d’assurance maladie paie le principal (premier), le secondaire (deuxième) ou le tertiaire (troisième). Plusieurs directives permettent de déterminer l'ordre dans lequel le cabinet médical doit facturer chaque régime d'assurance maladie:
Règle dépendante / non dépendante
Images de héros / Getty Images La règle relative aux personnes à charge / non dépendantes s'applique au souscripteur du régime d'assurance maladie et à son conjoint. Le payeur principal est le régime d'assurance maladie qui couvre le patient en tant qu'employé, souscripteur ou membre. Le payeur secondaire est le régime d’assurance maladie qui couvre le patient en tant que personne à charge..
Règle d'anniversaire
Betsie Van der Meer / Getty Images La règle de l'anniversaire s'applique aux enfants à charge si les parents sont mariés, non séparés ou ont une ordonnance de garde partagée ne spécifiant pas la responsabilité de la couverture maladie. La règle de l'anniversaire dit que le payeur principal est déterminé par le parent dont l'anniversaire tombe en premier dans l'année civile. Dans le cas où les deux parents ont le même anniversaire, le principal payeur est le régime d’assurance maladie qui l’a couvert plus longtemps..
Règle de garde
Bjarte Rettedal / Getty Images La règle de garde s'applique aux enfants à charge de parents divorcés ou séparés sans jugement de divorce. L'ordre des payeurs d'assurance suit cet ordre:
Le parent gardien
Le conjoint du parent gardien
Le parent non gardien
Le conjoint du parent non gardien
En cas de jugement de divorce, le principal payeur est le régime d’assurance maladie du parent auquel les tribunaux confient l’assurance maladie de l’enfant..
Lorsque le souscripteur a un régime d'assurance maladie actif et un plan COBRA (Loi consolidée sur le budget global harmonisé), le régime d'assurance maladie actif est le principal payeur..
Lorsque le souscripteur ou son conjoint a un régime d'assurance maladie actif et un régime COBRA, le régime d'assurance maladie du souscripteur est le principal payeur.
Lorsque le souscripteur a un régime d'assurance maladie actif et un régime d'assurance maladie inactif, le régime d'assurance maladie actif est le principal payeur.
Lorsque le souscripteur a deux régimes d’assurance maladie actifs, le régime d’assurance maladie le plus longtemps actif est le premier payeur..
Payeur secondaire de Medicare
Luis Luis Pelaez Inc / Getty Images Medicare Secondary Payer ou MSP fait référence aux prestations de Medicare lorsque Medicare n'est pas l'assurance principale. Medicare exige de tous les fournisseurs de soins de santé qu'ils sachent comment déterminer quand Medicare est l'assurance principale ou secondaire de leurs patients. Medicare est primordial lorsque le patient est:
65 ans et plus et a un régime de santé en petit groupe par l'intermédiaire de son employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
65 ans et plus avec assurance par le biais d'un régime de retraite
Handicapés et a un régime de santé en petit groupe par l'intermédiaire de leur propre employeur actuel ou de l'employeur actuel de leur conjoint
Dans les cas où l'assurance principale refuse la demande, Medicare ne peut payer que dans certaines situations..
Assurance responsabilité civile
Blend_Images / Getty Images Pour les services liés aux accidents, l’assurance responsabilité civile suivante doit toujours être souscrite en tant que principale:
Assurance automobile ou automobile, sans égard à la responsabilité, politique ou Med Pay
L'assurance d'indemnisation des travailleurs
L'assurance habitation
Assurance contre la faute professionnelle
Assurance responsabilité des entreprises
Medicaid - Le payeur de dernier recours
David Sacks / Getty Images Medicaid est toujours le dernier à payer. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours le dernier prix lorsque d'autres régimes d'assurance maladie sont présents. Les bénéficiaires sont tenus d'informer Medicaid de toute information relative à l'assurance maladie. Les fournisseurs sont également tenus d'informer Medicaid de l'assurance contre les tiers dont ils ont connaissance, ainsi que d'informer Medicaid de tout paiement effectué par un tiers au nom du destinataire..
