Codage correct pour Medicare

Une réclamation précise dépend de plusieurs composants. Rester à jour sur les changements annuels de codage, suivre les directives de codage standard et conserver des dossiers patient détaillés constituent des moyens simples de s'assurer de l'exactitude des déclarations de frais médicaux.
Le codage des demandes d’assurance-maladie comporte un ensemble unique d’exigences auxquelles les fournisseurs peuvent faire référence pour empêcher les refus ou les paiements incorrects liés au codage. Cet ensemble d’exigences de codage est appelé stratégie NCCI ou CCI pour les services Medicare..
L’Initiative nationale de codage correct (NCCI) a été mise au point par les centres de Medicare et les services Medicaid (CMS) pour empêcher les paiements inappropriés à Medicare en raison d’erreurs de codage.. 
Il existe trois types de modifications NCCI:

1. Contrôles de procédure à procédure
2. Modifications médicalement improbables
3. Ajout de code

Selon la CMS, les politiques de codage NCCI sont décidées et basées sur une combinaison de différentes politiques de codage, notamment:

• Le Manuel de terminologie procédurale actuelle (CPT) de l'American Medical Association (AMA)
• Politiques d'assurance-maladie locales et nationales
• Directives pour les sociétés nationales
• Pratiques médicales standard
• Pratiques de codage actuelles

Le site Web de la CMS fournit un certain nombre de ressources aux fournisseurs pour coder avec précision et cohérence les demandes de remboursement pour frais médicaux.. 

• Manuel des politiques de l'Initiative nationale de codage correct pour les services d'assurance-maladie
• Les modifications du NCCI sont utilisées pour les réclamations des praticiens
• Les modifications NCCI utilisées pour les demandes de règlement pour patients hospitalisés dans l'éditeur de code de traitement externe (OCE)
• NCCI Foire Aux Questions (FAQ)
• MUE Vue d'ensemble
• MUE Foire Aux Questions (FAQ)
• Codes HCPCS / CPT avec les valeurs MUE publiées dans la table MUE Practitioner / DME Supplier
• Codes HCPCS / CPT avec les valeurs MUE publiées dans la table MUE des services ambulatoires hospitaliers
• Codes HCPCS / CPT avec les valeurs MUE publiées dans la table MUE des fournisseurs de services de matériel médical durable (DME)
• Modifications trimestrielles actuelles de la mise à jour de la version pour les éditions NCCI et les MUE publiées
• Publication du réseau d’apprentissage Medicare: "Programmes d’examen des demandes d’assurance-maladie: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT et programme d’audit de recouvrement"
• Publication du réseau Medicare Learning: "Comment utiliser les outils de la National Correct Coding Initiative (NCCI)"

NCCI: Éditions de procédure à procédure

Les vérifications de procédure à procédure de NCCI s'appliquent aux codes de procédure CPT et HCPCS. 
Les codes CPT sont des codes de procédure courants. Ils ont été développés et publiés par l'American Medical Association en 1966. Il s'agit d'un système de codes alphanumériques à cinq caractères décrivant de manière standard les services médicaux, chirurgicaux et de diagnostic..
HCPCS ou le système de codification des procédures communes des soins de santé de niveaux I et II. Le niveau I comprend les codes CPT et le niveau II comprend les codes alphanumériques utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT lorsqu'ils sont utilisés à l'extérieur du cabinet du médecin..
Les vérifications de procédure à procédure de NCCI empêchent la déclaration et le paiement de services qui ne doivent pas être facturés en même temps sur la demande. Les éditions de NCCI peuvent être trouvées sur quatre tables fournies sur le site web de la CMS.
Ces tableaux sont une référence pour les hôpitaux et les médecins afin d’identifier des ensembles de codes qui ne peuvent pas être soumis sur la même demande ou qui s’excluent mutuellement. Si la demande comporte les deux codes, deux possibilités peuvent se présenter:

1. Selon que le code est répertorié dans la colonne 1 ou la colonne 2 du tableau, le code de la colonne 2 sera refusé. Exemple: un prestataire ne doit pas signaler une mammographie diagnostique unilatérale avec une mammographie diagnostique bilatérale. La mammographie diagnostique unilatérale ne sera pas éligible au paiement.
2. Si le tableau indique qu'il existe un modificateur approprié sur le plan clinique et que le modificateur est utilisé, les deux colonnes seront éligibles. Exemple: Utilisez le modificateur 59 avec la procédure secondaire, supplémentaire ou inférieure indiquée dans la colonne 1 ou la colonne 2, selon le cas..

NCCI: édits médicalement improbables

Les contrôles médicalement improbables (MUE) du NCCI s'appliquent également aux codes CPT et HCPCS. 
Alors que les vérifications d'une procédure à l'autre empêchent le paiement de procédures qui ne devraient pas être déclarées ensemble dans une réclamation médicale, les MUE empêchent le paiement du nombre inapproprié d'unités pour une procédure unique..
Certaines procédures comportent un nombre maximal d'unités à déclarer pour le même patient Medicare (bénéficiaire) à la même date de service par le même fournisseur. Par exemple, un code de ponction veineuse ne doit être signalé qu’une seule fois par réclamation, sinon il sera refusé..
Cependant, bien que les médecins et les hôpitaux soient encouragés à ne déclarer que le nombre maximal d'unités autorisé pour les codes CPT et HCPCS, ils doivent également suivre les directives de conformité..

1. Évitez les procédures de dégroupage. Certains services sont considérés comme tout compris. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures normalement facturées en un seul paiement. Par exemple, un fournisseur facture deux mammographies de dépistage unilatérales au lieu de facturer une mammographie de dépistage bilatérale..
2. Évitez les procédures de codage ascendant. Représenter de manière inexacte un niveau de service ou une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considéré comme une codification à la hausse. Il y a aussi une codification ascendante lorsqu'un service fourni n'est pas couvert par Medicare mais que le fournisseur facture un service couvert à sa place..

NCCI: Modification du code complémentaire

Les modifications de codes complémentaires NCCI empêchent le paiement de codes supplémentaires qui sont considérés comme faisant partie des codes primaires CPT et HCPCS. 
Les codes complémentaires inclus dans la procédure principale ne sont pas à déclarer séparément et ne sont donc pas éligibles pour le paiement. Cependant, certains codes complémentaires qui complètent la procédure principale sont éligibles pour le paiement..
Le manuel CPT identifie et contient des instructions spécifiques pour la plupart des codes add-on. Pour les procédures ayant un code primaire spécifique, le code ajouté ne doit pas être signalé en tant que code supplémentaire..