Liste de contrôle du dossier médical en 12 points

Un dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d'un patient. Il contient généralement les informations sur la santé du patient, notamment les informations d'identification, les antécédents médicaux, les résultats des examens médicaux et les informations de facturation..
Les dossiers médicaux étaient traditionnellement conservés sur papier, avec des onglets séparant les sections. Les rapports imprimés étant générés, ils ont été déplacés vers le bon onglet. Avec l'avènement du dossier patient électronique, ces sections peuvent toujours être trouvées, mais sous forme d'onglets ou de menus dans le dossier électronique..

Données démographiques des patients

Face sheet, formulaire d'inscription:

Nom du patient
Adresse et numéros de téléphone (domicile et mobile)
Adresse électronique
Sexe, âge, anniversaire et race (origine ethnique)
Profession et nom de l'employeur, adresse et numéro de téléphone
Nom du conjoint et informations de contact
En cas de contact d'urgence

L'information financière

Nom, adresse et numéro de téléphone du payeur d'assurance
Nom de l'abonné
Numéro de police
Nom, adresse et numéro de téléphone de la partie responsable
, partie employeur, profession et numéro de téléphone de l'employeur
Relation patient avec l'assuré

Formulaires de consentement et d'autorisation

Consentement au traitement: pour tout traitement au-delà des procédures médicales habituelles, le médecin doit divulguer le plus d'informations possible pour que le patient puisse prendre une décision éclairée concernant les soins à lui apporter. Cette information devrait inclure:

Diagnostic et chances de guérison
Le traitement recommandé
Risques et bénéfices liés au traitement
Risques si aucun traitement n'est pris
La probabilité de succès si le traitement est pris
Défis de récupération et durée

Cession de prestations: le patient ou le garant autorise sa compagnie d'assurance maladie à effectuer des paiements directement au médecin, à son cabinet médical ou à l'hôpital pour le traitement reçu.
La divulgation d'informations: une autorisation valide pour la divulgation d'informations de santé protégées comprend:

Vérification de l'identité telle qu'un permis de conduire.
Une description des informations à utiliser ou à divulguer.
Le nom de la personne ou de l'organisation autorisée à divulguer les informations.
Le nom de la personne ou de l'organisation pour laquelle les informations doivent être divulguées.
Signature de la personne autorisée à divulguer les informations.

Histoire du traitement

Principales plaintes
Histoire de la maladie
Signes vitaux
Examen physique
Histoire chirurgicale
Histoire obstétrique
Allergies médicales
Histoire de famille
Histoire de la vaccination
Habitudes telles que l'exercice, l'alimentation, la consommation d'alcool, le tabagisme et l'usage / l'abus de drogues
Histoire du développement

Notes de progression

Les notes de progression incluent de nouvelles informations et des modifications en cours de traitement. Ils sont écrits par tous les membres de l'équipe de traitement du patient. Certaines des informations incluses dans les notes de progrès incluent:

Observations de l'état physique et mental du patient
Changements soudains de l'état du patient
Signes vitaux à certains intervalles
La prise de nourriture
Fonctions de la vessie et de l'intestin

Ordonnances et ordonnances des médecins

Ordre du médecin demandant au patient de subir des tests, des procédures ou une intervention chirurgicale, y compris les instructions aux autres membres de l'équipe de traitement.
Prescriptions pour des médicaments et des fournitures médicales ou du matériel pour les patients à la maison.

Consulte

Constatations et opinions des médecins consultants.

Rapports de laboratoire

Enregistrement des résultats des tests de laboratoire.

Rapports de radiologie

Enregistrement des résultats des tests de radiologie.

Notes d'allaitement

Les notes du personnel infirmier comprennent une documentation distincte du médecin, notamment:

Évaluation des patients
Les processus
Intervention
Évaluation

Liste de médicaments

Médicaments sur ordonnance et en vente libre, y compris la dose, la méthode de consommation et le calendrier.

HIPAA Avis de pratiques de confidentialité

Cet avis, comme l'exige la règle de confidentialité HIPAA, donne aux patients le droit d'être informés de leurs droits à la vie privée en ce qui concerne leurs informations de santé protégées (PHI)..
En vertu de la loi fédérale, chaque cabinet médical a envers ses patients la responsabilité de protéger la confidentialité de ses renseignements médicaux personnels. Les divulgations effectuées sans autorisation du patient sur des informations de santé protégées du patient sont considérées comme une violation de la règle de confidentialité prévue par la loi HIPAA. La plupart des atteintes à la vie privée ne sont pas dues à une intention malveillante, mais sont accidentelles ou négligentes de la part de l'organisation..

Élaborer un processus formel de gestion de la sécurité, y compris l’élaboration de politiques et de procédures, des audits internes, un plan d’urgence et d’autres mesures de protection pour assurer la conformité du personnel du cabinet médical..
Élaborer des politiques pour la vérification des autorisations d'accès, le contrôle de l'équipement et la gestion des visiteurs.
Développez et fournissez de la documentation comprenant des instructions sur la manière dont votre cabinet médical peut aider à protéger les RPS (par exemple, en se déconnectant de l'ordinateur avant de le laisser sans surveillance)..
Établir une identification d'utilisateur unique, y compris des mots de passe et des numéros d'identification personnelle.