Est-ce que l'assurance maladie paiera pour une chirurgie élective?
Le problème, c’est que la plupart des régimes de santé ne paieront que pour une chirurgie élective médicalement nécessaire, et l'opinion de votre assureur-maladie sur ce qui est médicalement nécessaire peut différer de celle de votre chirurgien.
Pourquoi la question de la couverture de chirurgie élective confond les gens
Les gens pensent que l’assurance maladie ne paiera pas pour une intervention chirurgicale non urgente car elle confond le terme «électif» avec le terme «non médicalement nécessaire». Ce n’est pas la même chose..Une intervention chirurgicale non urgente est une intervention chirurgicale que vous pouvez choisir de subir ou de choisir (élire) ne pas avoir. Certaines chirurgies non urgentes sont médicalement nécessaires; certains ne sont pas.
Chaque plan de santé aura une définition légèrement différente de médicalement nécessaire. Cependant, en général, une intervention chirurgicale médicalement nécessaire:
- Traite ou diagnostique une maladie, une blessure, une difformité, une maladie ou des symptômes significatifs tels qu'une douleur intense.
- Peut être nécessaire pour que votre corps fonctionne comme il est supposé fonctionner, ou le plus près possible de cela.
Exemples de chirurgie élective et de chirurgie médicalement nécessaire
- Électif et médicalement nécessaire. Vous souffrez d'arthrite grave du genou. Vous avez essayé des traitements comme des injections articulaires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et vous avez même perdu du poids. Vous avez du mal à monter et descendre les escaliers de votre porche. Votre chirurgien orthopédiste dit que vous avez besoin d'une arthroplastie du genou. Vous planifiez l'opération en septembre prochain, car vos petits-enfants viendront vous rendre visite pendant l'été et vous ne voulez pas vous rétablir pendant leur visite..
- La chirurgie est médicalement nécessaire car vous en avez besoin pour permettre à votre genou de fonctionner aussi étroitement que possible de la manière dont il est censé fonctionner. L’opération est facultative, car vous pouvez choisir de la reporter à septembre, de l’avoir la semaine prochaine ou de l’abandonner complètement et de simplement marcher et souffrir. La plupart des régimes de santé couvriraient cette chirurgie.
- Non électif et médicalement nécessaire. Vous vous tirez une balle dans la nuque dans un accident de chasse. Vous perdez une grande quantité de sang et vous avez du mal à maintenir vos voies respiratoires. Vous êtes transporté par hélicoptère au centre de traumatologie où vous êtes rapidement opéré.
- Cette opération d'urgence n'était pas élective. Si vous aviez choisi de renoncer à la chirurgie, vous seriez mort-rapidement. L'opération n'aurait pas pu être différée. En fait, vous avez eu la chance d’être arrivé en salle d’opération. L'opération était médicalement nécessaire pour contrôler le saignement, protéger les voies respiratoires et réparer les dommages causés par la blessure par balle. La plupart des régimes d'assurance maladie couvrent cette opération, bien que, selon les circonstances de l'accident, il puisse aussi être question de la responsabilité du tireur..
- Électif mais pas médicalement nécessaire. Vous voyez des signes de vieillissement et vous ne vous sentez pas bien. Vous avez essayé le Botox et les produits de comblement dermiques, mais vous sentez que vous pourriez avoir une meilleure apparence. Le chirurgien plasticien suggère qu’un lifting complet est la seule procédure susceptible de produire l’effet souhaité. Vous le planifiez pour le mois prochain.
- Le lifting n'est pas médicalement nécessaire car votre visage fonctionne très bien. Vous pouvez fermer et ouvrir vos paupières correctement, mettre de la nourriture dans votre bouche et la conserver. Le lifting est facultatif car vous pouvez choisir de l'avoir ou de ne pas l'avoir. La plupart des régimes de santé nieraient cette opération. Vous êtes susceptible de devoir payer vous-même.
Même lorsqu'un régime de soins de santé couvre une intervention chirurgicale non urgente, il paie rarement 100% du coût. Une intervention chirurgicale non urgente serait soumise aux dispositions du plan de santé en matière de partage des coûts, de sorte que vous pourriez avoir à payer une franchise ou une coassurance. Mais tant que la procédure est couverte et que vous utilisez des prestataires de services médicaux dans le réseau de votre plan, vos frais à la charge seront plafonnés au montant fixé par votre plan de santé comme limite annuelle (à noter que si votre les frais sont encourus à la fin de l'année et au début de l'année suivante - avec une intervention chirurgicale vers la fin de décembre et un traitement de suivi en janvier, par exemple - vos frais déboursés commenceront à s'accumuler en janvier , en supposant que votre année de planification suit l'année civile).
Zones grises
Parfois, un régime de soins de santé peut couvrir une intervention chirurgicale non urgente même s’il n’est pas techniquement nécessaire. Par exemple, la plupart des assurances-maladie couvrent la reconstruction mammaire ou la chirurgie d'implant mammaire après une mastectomie pour cancer du sein. Tous les régimes de santé sans droits acquis couvrent la chirurgie de stérilisation pour les femmes (ligature des trompes), comme l'exige le règlement élaboré pour mettre en œuvre la Loi sur les soins abordables. Certains plans de santé couvrent les vasectomies, bien qu'ils ne soient pas tenus par la réglementation fédérale (certains États exigent des plans réglementés par les États pour couvrir les vasectomies)..Parfois, vous pouvez penser qu'une procédure est nécessaire sur le plan médical, mais le réviseur des besoins médicaux de votre compagnie d'assurance maladie n'est pas d'accord. Dans ces cas, vous avez le droit d'interjeter appel de cette décision (en vertu de l'ACA, les régimes sans droits acquis doivent mettre à la disposition des membres un processus d'appel interne et externe)..
