Pourquoi ce médicament sur ordonnance ne figure-t-il pas dans la liste de médicaments de mon régime?

Votre médecin vous a-t-il prescrit un médicament qui ne figure pas dans la liste de médicaments de votre régime d'assurance-maladie? Beaucoup de gens sont choqués d'apprendre que leur plan de santé contient une liste de médicaments pour lesquels ils vont payer; si votre médicament ne figure pas sur cette liste, votre assurance maladie ne paiera pas pour cela.
Si vous avez essayé d'exécuter une ordonnance uniquement pour que la pharmacie vous dise que votre assurance maladie ne paiera pas pour cela, vous êtes probablement frustré. C'est tentant de penser: «Mon médecin m'a prescrit ce médicament parce que j'en ai besoin. Pourquoi ma compagnie d'assurance-maladie pense-t-elle pouvoir dire à mon médecin quels médicaments je peux et ne peux pas avoir? ”
Premièrement, comprenez que votre plan de santé ne dit pas que vous ne pouvez pas avoir le médicament prescrit par votre médecin. Au lieu de cela, exclure un médicament de son formulaire revient plutôt à dire qu'il ne le fera pas payer pour ce médicament particulier. Vous pouvez toujours l'avoir si vous ou quelqu'un d'autre le payez. Il est également possible de convaincre votre régime de santé de payer pour un médicament qui ne figure pas sur le formulaire.
Comprendre pourquoi votre régime de soins de santé a choisi de garder le médicament qui vous a été prescrit en dehors de sa liste de médicaments vous aidera à décider de la marche à suivre..

Pourquoi votre médicament ne figure-t-il pas sur votre liste de médicaments?

Le comité Pharmaceutique et Thérapeutique de votre régime d'assurance maladie peut exclure un médicament de sa liste de médicaments pour plusieurs raisons courantes:

• Le plan de santé veut que vous utilisiez un médicament différent dans la même classe thérapeutique.
• Le médicament est disponible sans ordonnance.
• Le médicament n'a pas été approuvé par la FDA des États-Unis ou est expérimental.
• Le plan de santé a des préoccupations sur la sécurité ou l'efficacité du médicament.
• Le médicament est considéré comme un médicament de «style de vie» et n'est donc pas médicalement nécessaire. Les médicaments utilisés pour la perte de poids, la dysfonction érectile ou à des fins esthétiques peuvent appartenir à cette catégorie..

Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui fonctionnent de manière similaire ou traitent un certain état pathologique. Des exemples de classes thérapeutiques incluent les antibiotiques et les antihistaminiques. Un régime de soins de santé peut vous demander d’utiliser un médicament différent dans la même classe thérapeutique pour plusieurs raisons. Un médicament peut avoir de meilleurs antécédents en matière de sécurité, moins d'effets secondaires, ou être plus efficace que son concurrent. Cependant, le coût est la raison la plus courante pour laquelle votre régime de soins de santé souhaite que vous utilisiez un médicament en particulier et laisse les médicaments concurrents en dehors de la liste de médicaments..
Les régimes de santé tentent de faire des économies en vous orientant vers des médicaments moins coûteux au sein de la même classe thérapeutique. Pour ce faire, ils peuvent exiger une quote-part plus élevée pour le médicament plus coûteux. ou, ils peuvent laisser le médicament plus cher hors du formulaire de médicament entièrement.
Dans certains cas, un plan de santé peut conclure un accord avec le fabricant d'un médicament coûteux pour obtenir le médicament à un taux réduit en excluant un médicament concurrent de sa liste de médicaments. Le régime de soins de santé permet d’économiser de l’argent en obtenant le médicament onéreux à rabais. Le fabricant de médicaments est heureux parce qu’il obtiendra une plus grande part du marché de son médicament si son concurrent est exclu de la liste de médicaments d’un grand régime de soins de santé. Les seules parties qui ne sont pas satisfaites de ce type d’accord sont le fabricant du médicament qui a été exclu, et vous si le médicament exclu se trouve être celui que vous voulez..
Maintenant que vous comprenez pourquoi votre médicament sur ordonnance ne figure peut-être pas dans la liste de médicaments de votre régime, vous devez décider de ce que vous voulez faire. Vous avez plusieurs options. Découvrez quelles sont ces options et où aller à partir de «Mon médicament sur ordonnance ne figure pas sur la liste de médicaments de mon régime de soins de santé. Et maintenant?"
Pour en savoir plus sur la liste de médicaments de votre plan de santé, consultez la section «Liste de médicaments de votre plan de santé».