Ce que vous devez savoir avant de recevoir des soins hors réseau
Avant de sortir du réseau, assurez-vous de bien comprendre les risques encourus et ce que vous pouvez faire pour les gérer. Commencez par comprendre pourquoi le fait de sortir des soins de santé hors du réseau comporte plus de risques.
Pourquoi obtenir des soins hors du réseau comporte des risques financiers
Vous perdez le rabais du plan de santé.
Lorsque votre compagnie d'assurance-maladie accepte un médecin, une clinique, un hôpital ou un autre type de prestataire dans son réseau de prestataires, elle négocie des tarifs réduits pour les services de ce prestataire. Lorsque vous sortez du réseau, vous n'êtes pas protégé par la réduction de votre plan de santé. Le seul rabais négocié que vous obtiendrez est le rabais que vous négociez vous-même. Étant donné que votre personnel ne compte pas de négociateurs de haut calibre et que vous obtenez une bonne affaire, vous courez un risque accru de devoir payer trop cher pour vos soins..Votre part du coût est plus élevé
Votre part des coûts est la franchise, la quote-part ou la coassurance que vous devez payer pour un service donné. Lorsque vous sortez du réseau, votre part du coût est plus élevée. Votre montant dépendra du type d’assurance maladie que vous avez..Si votre plan de santé est une HMO ou une EPO, il se peut que les soins hors réseau ne soient pas couverts. Cela signifie que vous serez responsable de payer 100% du coût de vos soins hors réseau..
Si votre plan de santé est un plan de PPO ou de point de vente, il peut contribuer en partie au coût des soins hors réseau. Cependant, le pourcentage de la facture ne sera pas aussi élevé que si vous aviez séjourné dans le réseau. Par exemple, vous pouvez avoir une coassurance de 20% pour les soins en réseau et une coassurance de 50% pour les soins hors réseau..
Même votre franchise peut être affectée. Si votre régime d'assurance-maladie contribue au coût des soins hors réseau, vous découvrirez peut-être une franchise pour les soins en réseau et une autre, plus élevée, déductible pour les soins hors réseau..
Vous pouvez être facturé
Lorsque vous utilisez un fournisseur intégré au réseau pour les services d'un régime de santé couvert, ce fournisseur a accepté de ne vous facturer que pour la franchise, la quote-part et la coassurance négociées par votre régime de santé..Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, ce dernier peut non seulement vous facturer ce qu'il veut, mais il peut également vous facturer tout ce qui reste après le paiement de votre part par votre compagnie d'assurance maladie (en supposant que votre assureur paie quoi facture hors réseau). Appelé facturation du solde, cela peut vous coûter des milliers de dollars.
Voici comment ça fonctionne. Vous décidez de faire appel à un fournisseur externe pour votre cathétérisme cardiaque. Votre OPP a une coassurance de 50% pour les soins hors réseau, vous supposez donc que votre plan de santé paiera la moitié du coût de vos soins hors réseau et vous paierez l'autre moitié. Le cathétérisme cardiaque s'accompagne d'une facture de 15 000 dollars. Vous pensez donc devoir 7 500 dollars, n'est-ce pas? Faux!
Votre OPP examinera la facture de 15 000 dollars et dira: «C’est trop. Une charge plus raisonnable pour ces soins est de 6 000 $. Nous n'autorisons donc qu'une charge de 6 000 $. Nous paierons notre moitié des 6 000 dollars raisonnables. »L'OPP paie 3 000 dollars.
Le fournisseur hors réseau ne se soucie pas de ce que votre régime de soins de santé considère comme une charge raisonnable. Il crédite le paiement de 3 000 USD de votre OPP sur la facture de 15 000 USD et vous envoie une facture pour le solde (c'est pourquoi cette opération s'appelle la facturation du solde). Vous devez maintenant 12 000 $ au lieu des 7 500 $ que vous pensiez devoir.
En vertu de l’ACA, les assureurs doivent comptabiliser les soins d’urgence dans le réseau, qu’ils soient reçus dans un établissement en réseau ou non. Mais rien n'empêche le médecin hors réseau ou la salle d'urgence de facturer le patient en solde, sauf si un État a mis en place ses propres protections de facturation du solde..
Et il existe également des préoccupations concernant la facturation "surprise" des soldes, qui se produit lorsqu'un patient se fait soigner dans un établissement médical du réseau, puis se fait traiter par un prestataire auxiliaire (un radiologue ou un anesthésiste, par exemple) avec qui on n'a pas contracté la compagnie d'assurance du patient. Si vous planifiez un traitement à venir, il est important de parler à l'avance avec le service médical pour vous assurer que tous les membres de votre équipe de traitement feront partie de votre réseau d'assurances. Si ce n'est pas le cas, ou si l'hôpital ne peut pas le garantir, vous voudrez discuter du problème avec votre compagnie d'assurance pour voir si une solution peut être trouvée..
Les États prennent de plus en plus de mesures pour protéger les consommateurs des effets imprévus des comptes. Et le gouvernement fédéral exige que les plans de santé prennent en compte les services hors réseau fournis dans les installations du réseau par rapport au maximum des patients à l'intérieur du réseau. Mais cela n'empêche pas la facture de solde surprise, et le patient doit toujours la payer, à moins que leur état ait une solution différente.
Le plafond de votre poche maximale sera plus élevé ou inexistant
Le maximum de votre contrat d'assurance-maladie est conçu pour vous protéger contre des coûts médicaux illimités. Il fixe un plafond, ou maximum, sur le montant total que vous devrez payer chaque année en franchises, copays et coassurance. Par exemple, si le maximum de votre régime de soins de santé est de 6 600 $, une fois que vous avez payé 6 600 $ de franchises, de copays et de coassurance au total, vous pouvez arrêter de payer ces frais de partage des coûts. Votre régime de soins de santé couvre 100% de vos frais de soins de santé couverts pour le reste de l'année..Cependant, de nombreux régimes de soins de santé n'accordent pas de crédit aux soins que vous recevez hors du réseau pour atteindre le maximum de vos dépenses. Puisque le maximum de déboursé peut être la seule chose qui vous sépare de la ruine financière absolue si vous développez un problème de santé coûteux, choisir de prendre soin de l'extérieur en protégeant ce maximum de déboursé augmentera votre risque financier.
Certains plans de santé ont un deuxième maximum (plus élevé) de déboursé qui s’applique aux soins hors réseau, mais d’autres ne limitent pas les coûts hors réseau, ce qui signifie que vos frais pourraient être illimités si sortir du réseau de votre plan.
Problèmes de qualité des soins avec les soins hors réseau
De nombreuses personnes recherchent des soins hors réseau, car elles estiment pouvoir obtenir des soins de meilleure qualité que les prestataires de réseau de leur plan de santé. Bien que cela puisse être vrai ou non, sachez que vous risquez de perdre certaines protections de qualité lorsque vous sortez du réseau..Vous pouvez avoir des problèmes avec la coordination de vos soins
Surtout dans les régimes de soins de santé qui ne paient rien pour les soins hors réseau, il n'y a pas de bons systèmes pour la bonne coordination des soins prodigués par un fournisseur hors réseau avec les soins prodigués par vos fournisseurs dans le réseau..En fin de compte, le fardeau est sur vous pour vous assurer que vos médecins du réseau savent ce que fait votre médecin hors réseau, et inversement. Vous serez à la fois le patient et le canal d’information entre vos fournisseurs internes habituels et votre fournisseur externe..
Avant d'accepter allègrement que l'argent vous reste à la charge, sachez que l'argent ne s'arrêtera jamais. Vous n'aurez pas à intervenir une seule fois pour combler cette lacune en matière de communication. Vous devrez le faire chaque fois que vous avez un rendez-vous, un test de dépistage, un changement dans votre état de santé ou un changement dans votre plan de traitement..
Vous ne faites pas que combler le fossé de communication entre vos médecins, non plus; vous le ferez aussi entre votre fournisseur hors réseau et votre plan de santé. Par exemple, si votre cardiologue hors réseau souhaite commander un test ou un traitement nécessitant une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance, vous serez le seul responsable de l'obtention de cette autorisation préalable. Si vous n'obtenez pas l'autorisation préalable, votre régime de soins de santé peut refuser de payer.
Vous perdrez le dépistage du plan de santé des prestataires
Avant de permettre à un prestataire de soins de santé de participer à son réseau de prestataires, votre plan de gestion de la santé le vérifie. Cela peut être aussi simple que de vérifier que les licences du fournisseur sont en règle ou que les installations sont accréditées par des organismes d'accréditation des soins de santé reconnus tels que JCAHCO. Toutefois, le processus d’accréditation peut être beaucoup plus complexe et détaillé, offrant un service qu'il serait difficile pour vous de reproduire vous-même. En outre, de nombreux régimes de soins de santé ont mis en place des programmes surveillant la qualité des soins fournis à leurs membres par leurs prestataires au sein du réseau. Les fournisseurs qui ne respectent pas les normes de qualité risquent d'être exclus du réseau.Lorsque vous sortez du réseau, vous perdez le filet de sécurité des programmes de dépistage et de surveillance de la qualité de votre plan de santé..
Vous perdrez le plaidoyer de votre plan de santé auprès des prestataires
Si vous rencontrez un problème ou un litige avec un fournisseur intégré au réseau, votre compagnie d'assurance-maladie peut être un puissant défenseur de vos intérêts. Puisque votre plan de santé représente des milliers de clients pour ce fournisseur, ce dernier remarquerez si le plan de la santé jette son poids puissant derrière votre argument. Si le plan de santé ne pense pas que le prestataire se comporte correctement, il pourrait même le retirer de son réseau. Bien que les choses progressent rarement jusqu'à présent, il est bon de savoir que vous avez quelqu'un qui a du poids de votre côté..D'autre part, un fournisseur hors réseau ne se soucie guère de ce que votre compagnie d'assurance maladie pense. En outre, peu importe à quel point l’incident à l’origine de votre litige a été flagrant, votre compagnie d’assurance maladie ne va pas perdre son temps à vous défendre auprès d’un fournisseur hors réseau qu’elle ne peut pas influencer..
Comment gérer les risques accrus associés aux soins hors réseau
Etudiez bien, étant donné que vous aurez un rôle important à jouer pour vous assurer de bénéficier de soins de qualité de votre fournisseur externe. Ces liens peuvent vous aider:Comment rechercher les références d'un médecin.
Comment trouver le dossier médical d'un médecin.
Comment choisir le meilleur hôpital.
Assurez-vous que vos fournisseurs hors réseau ont les enregistrements de vos fournisseurs dans le réseau et que vos fournisseurs dans le réseau ont les enregistrements de vos fournisseurs hors réseau. La plupart des gens devront avoir leur propre dossier médical. Comment demander votre dossier médical.
Coordonner vos propres soins nécessite une attention méticuleuse aux détails. Vous devez devenir le meilleur expert au monde dans le domaine de la santé. Vous êtes le capitaine de votre équipe de soins de santé et vous devez être au courant des activités de chacun des membres de votre équipe et des raisons pour lesquelles vous les employez..
En plus de fournir des dossiers médicaux, vous devez prendre vos propres notes lorsque vous recevez des soins. À l’aide de vos propres notes, vous pouvez mettre à jour rapidement avec vos fournisseurs les modifications apportées aux projets d’un autre fournisseur en matière de soins. Vous devriez pouvoir expliquer Pourquoi un fournisseur a apporté les modifications que vous avez apportées à votre plan de soins, et pas uniquement les modifications.
Étant donné que vous paierez une plus grande partie de vos soins lorsque vous obtiendrez ces soins hors du réseau, vous devez savoir quel en sera le coût. avant vous recevez les soins. Prévoyez de négocier un tarif réduit avec votre fournisseur hors réseau; vous ne voulez pas payer le «taux de base». Si votre régime de santé contribue à payer les soins hors réseau, demandez-lui quel est son taux raisonnable et habituel pour les soins dont vous aurez besoin. Ces ressources aideront à:
Obtenez une exception de réseau pour payer les tarifs réseau pour les soins hors réseau.
Découvrez le coût de vos soins médicaux.
Balance Billing-Comment le manipuler.
