Qu'est-ce que la couverture minimale essentielle et pourquoi est-ce important?
Que signifie "couverture essentielle minimale"??
La couverture minimale essentielle est définie comme la couverture jugée acceptable pour remplir la disposition de responsabilité partagée individuelle de l'ACA, autrement dit le mandat individuel. En d'autres termes, tant que vous disposiez d'une couverture minimale essentielle de 2014 à 2018, vous n'étiez pas soumis à la pénalité de mandat individuel de l'ACA (même si vous n'aviez pas de couverture minimale essentielle, vous n'étiez pas soumis à la pénalité si vous êtes admissible à une exemption, mais ce n'est pas la même chose que d'avoir une couverture minimale essentielle).Il existe toujours un mandat individuel en 2019 et au-delà, mais il n'y a plus de pénalité pour non-conformité, sauf si vous habitez à Washington, dans le New Jersey ou dans le Massachusetts (ou dans le Vermont, à compter de 2020). Cependant, le concept de couverture minimale essentielle est toujours important, car il existe plusieurs circonstances dans lesquelles une personne doit avoir une couverture minimale essentielle en place avant une épreuve de qualification, afin de disposer d’une période d’inscription spéciale déclenchée par la manifestation de qualification..
Il est important de comprendre que la couverture ne doit pas nécessairement être conforme à la norme ACA pour être considérée comme une couverture minimale essentielle..
Ce qui compte comme couverture essentielle minimale?
Il existe une variété de régimes qui comptent comme une couverture minimale essentielle et qui répondent donc au mandat individuel de l'ACA. Si vous avez souscrit l'un des types d'assurance suivants de 2014 à 2018, vous avez été considéré comme couvert et non passible de pénalité fiscale pour les personnes non assurées. Et si vous en avez un avant l'un des événements qualificatifs nécessitant une couverture préalable, vous serez admissible à une période d'inscription spéciale:- Couverture fournie par un employeur, y compris la couverture COBRA et les plans de santé des retraités
- Couverture que vous avez obtenue via l'échange ACA dans votre état
- Couverture dans le cadre d'un programme de santé de base d'ACA (seuls le Minnesota et l'État de New York disposent de tels régimes)
- Couverture conforme à l'ACA que vous avez obtenue en dehors de l'échange (directement auprès de l'assureur, ou via un agent ou un courtier)
- Régimes de santé assortis de droits acquis (les plans sont entrés en vigueur après la signature de la loi d'ACA en mars 2010, mais avant l'entrée en vigueur de la plupart des dispositions de la loi d'ACA en 2014). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils ont été autorisés à rester en place dans de nombreux États..
- Plans de santé avec droits acquis (les plans étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été adopté, en mars 2010 et n'ont pas été modifiés de manière significative depuis). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils sont autorisés à rester en place indéfiniment, dans tous les états..
- Assurance maladie étudiante approuvée comme couverture minimale essentielle
- Medicare Part A ou Medicare Advantage (vous pouvez également avoir Medicare Part B, Medicare Part D ou un plan Medigap, mais ces éléments ne sont pas considérés comme une couverture minimale essentielle)
- Programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP)
- La plupart des couvertures de Medicaid (certains types de couverture de Medicaid ne sont pas considérées comme une couverture minimale essentielle, notamment Grossesse, Medicaid, Médicalement Needy Medicaid et CHIP Unborn Child. Mais HHS a proposé d’ajouter ces couvertures aux types de couverture qui satisferaient à l’exigence de couverture antérieure [voir CFR 155.420 (a) (5)], dans le cas d'un événement de qualification exigeant que la personne ait été couverte avant l'événement de qualification pour être éligible pour une période d'inscription spéciale).
- Couverture TRICARE (militaire), couverture du programme de prestations de santé du fonds non affecté et couverture complète de la Veterans Administration (VA)
- Assistance médicale aux réfugiés
- Couverture des pools à haut risque (dans les États qui exploitent toujours des pools à haut risque)
Mais d'autres types de couverture minimale essentielle ne sont pas conformes à l'ACA ou n'ont pas été lourdement réglementés par l'ACA. Cela inclut les régimes de droits acquis, les pools à haut risque, Medicare et Medicaid (certaines dispositions de l'ACA s'appliquent à certains de ces types de couverture, mais pas dans la mesure où les régimes individuels et en petits groupes sont réglementés).
Ainsi, le fait que votre plan ne respecte pas les directives de conformité ACA, ou antérieurement à ACA, ne signifie pas nécessairement qu'il ne s'agit pas d'une couverture minimale essentielle. En cas de doute, adressez-vous à l'administrateur de votre régime..
Ce qui ne compte pas comme couverture essentielle minimale?
En général, une couverture qui n'est pas complète n'est pas considérée comme une couverture minimale essentielle. Par conséquent, les régimes conçus pour compléter une autre couverture ou ne fournir que des prestations limitées ne sont pas considérés comme une couverture minimale essentielle. Si vous utilisez l'un de ces régimes comme couverture unique, vous serez passible de la pénalité de mandat individuel prévue par l'ACA, sauf indication contraire de votre part..Voici des exemples de régimes qui ne constituent pas une couverture minimale essentielle:
- Tout ce qui est considéré comme un "avantage excepté" en vertu de la loi sur la responsabilité civile, ce qui signifie qu'il n'est pas réglementé par la loi sur la réforme des soins de santé. Cela comprend les soins dentaires et les soins de la vue autonomes, les régimes à indemnités fixes, les suppléments d'accident, les régimes de maladie grave, les indemnités d'accident du travail, etc. En général, les prestations exclues n'ont jamais été conçues pour servir la seule source de couverture des personnes. censé compléter un "vrai" régime d'assurance maladie.
- Régimes d'assurance-maladie à court terme, y compris la couverture à court terme offerte aux volontaires du Corps de la paix récemment rentrés.
- Régime Medicaid à prestations limitées (la couverture est limitée au planning familial, aux soins liés à la grossesse, aux soins d'urgence, etc.). Vous pouvez sélectionner votre état sur cette page. Elle vous indiquera quelle couverture Medicaid compte comme couverture minimale essentielle, et laquelle ne le fait pas. De nouveau, comme indiqué ci-dessus, HHS a proposé d'autoriser ces régimes à compter comme "couverture préalable" dans les situations où une personne subit un événement qualifiant qui nécessite une couverture préalable afin de déclencher une période d'inscription spéciale..
- Couverture AmeriCorps (le programme espère éventuellement améliorer sa couverture pour pouvoir être considérée comme une couverture minimale essentielle)
La valeur minimale signifie-t-elle la même chose que la couverture essentielle minimale??
Valeur minimale et couverture essentielle minimale sont les deux termes introduits avec ACA. Et bien qu'ils sonnent similaires, ils ont des significations différentes.Comme décrit ci-dessus, la couverture essentielle minimale est une couverture qui remplit le mandat individuel de l'ACA et une couverture qui remplit les exigences de couverture précédentes lorsqu'un événement de qualification nécessite une couverture préalable afin de déclencher une période d'inscription spéciale. La valeur minimale, cependant, a à voir avec la loi mandat de l'employeur.
En vertu de l'ACA, les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein sont tenus de proposer une assurance maladie à leurs employés à temps plein (plus de 30 heures par semaine). Pour se conformer au mandat de l'employeur et éviter des pénalités fiscales potentielles, deux règles de base s'appliquent en termes de couverture proprement dite:
- Les primes doivent être abordables (ce qui signifie que l'employé ne coûtera pas plus de 9,86% du revenu du ménage en 2019, rien que pour la couverture de l'employé)..
- La couverture doit fournir valeur minimum, ce qui signifie qu’il couvrira au moins 60% des coûts médicaux d’une population moyenne et offrira une couverture «substantielle» des services hospitaliers et médicaux..
