Qu'est-ce qu'une HMO et comment ça marche?
Qu'est-ce qu'un HMO?
HMO signifie organisation de maintenance de la santé, un type d'assurance de soins de santé gérés. Comme son nom l'indique, l'un des principaux objectifs d'une HMO est de préserver la santé de ses membres. Votre HMO préférerait dépenser une petite somme d’argent pour la prévention de la maladie que beaucoup d’argent plus tard pour essayer de la traiter..Si vous avez déjà une maladie chronique, votre HMO essaiera de gérer cette maladie pour vous maintenir en aussi bonne santé que possible..
En 2016, plus de 92 millions d'Américains étaient couverts par une HMO. Cela incluait des personnes participant à des plans de marché individuels et parrainés par l'employeur, ainsi que des personnes figurant dans les HMO Medicare Advantage et HMO de Medicaid pour les soins gérés..
Selon l'enquête annuelle sur les prestations de santé de la Kaiser Family Foundation, 16% des employés bénéficiant de prestations de santé parrainées par leur employeur bénéficiaient d'une couverture HMO à compter de 2018, contre 49% des employés couverts par un PPO (autre type de régime de soins gérés qui donne aux membres plus de liberté et de flexibilité). Mais sur le marché individuel, c’est-à-dire que les régimes de santé que les gens achètent eux-mêmes, au lieu d’obtenir auprès d’un employeur, les HMO (et les EPO) sont devenus plus courants que les OPP en tant qu’assureurs travaillent pour contenir les coûts. Ainsi, le type de plan géré que vous aurez probablement dépend en grande partie de la façon dont vous obtenez votre assurance maladie. Voyons ce que vous devez savoir sur les HMO:
Comment ça marche?
1. Vous devez avoir un médecin de premier recours.Votre médecin de famille, généralement un médecin de famille, un interniste ou un pédiatre, sera votre médecin principal et coordonnera l’ensemble de vos soins. Votre relation avec votre médecin de soins primaires est très importante dans une HMO. Assurez-vous que vous vous sentez à l'aise avec lui ou faites un changement. Vous avez le droit de choisir votre propre médecin de premier recours tant qu'il fait partie du réseau HMO. Si vous n'en choisissez pas vous-même, votre assureur vous en attribuera un..
2. Votre médecin de soins primaires devra probablement vous référer pour tout traitement spécial.
C'est votre médecin de soins primaires qui décidera si vous avez besoin ou non d'autres types de soins et doit faire une recommandation pour que vous puissiez les recevoir. Par exemple, voir un spécialiste, obtenir une thérapie physique ou un équipement médical tel qu'un fauteuil roulant. Demander une recommandation garantit que les traitements, les tests et les soins spécialisés que vous recevez sont médicalement nécessaires. Sans référence, vous n'avez pas la permission pour ces services et le HMO ne paiera pas pour eux.
L'avantage de ce système est que les patients reçoivent moins de services inutiles. Mais l'inconvénient est que les patients doivent consulter plusieurs prestataires (un médecin de premier recours ainsi que le spécialiste) et payer des copays ou autres frais partagés à chaque visite..
L'obligation d'obtenir une référence de votre PCP pour consulter un spécialiste est une caractéristique de longue date des HMO. Mais ce n'est pas une règle figée. Les HMO modernes n’ont pas toujours cette exigence, et vous constaterez peut-être que vous êtes inscrit dans un HMO qui vous permet de consulter des spécialistes du réseau sans référence. Comme toujours, lisez les petits caractères!
3. Vous devez utiliser des fournisseurs dans le réseau.
Chaque HMO a une liste de fournisseurs de soins de santé qui font partie de son réseau de fournisseurs. Ces prestataires couvrent un large éventail de services de santé, y compris des médecins, des spécialistes, des pharmacies, des hôpitaux, des laboratoires, des centres de radiographie et des orthophonistes. Si vous recevez des soins en dehors du réseau, le HMO ne paiera pas pour cela. tu seras coincé payer la facture entière vous-même.
Obtenir accidentellement des soins hors réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez une HMO. Remplissez une ordonnance dans une pharmacie hors réseau ou faites analyser votre sang par un mauvais laboratoire et vous pourriez vous retrouver avec une facture de plusieurs centaines, voire de milliers de dollars..
Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre HMO. Ce n'est pas très compliqué avec une HMO comme Kaiser Permanente où les fournisseurs de réseau sont tous dans le même bâtiment et ne voient que des patients Kaiser. Toutefois, si vous avez une HMO avec un assureur comme United Healthcare, Aetna ou WellPoint, ses fournisseurs dans le réseau ne seront pas toujours au même endroit et verront souvent des patients qui ne sont pas membres de HMO..
Vous ne pouvez pas supposer que, simplement parce qu'un laboratoire se trouve dans le couloir depuis le bureau de votre médecin, il est en réseau avec votre HMO. Vous devez vérifier. Et parfois, les fournisseurs hors réseau finissent par vous traiter sans que vous le sachiez, par exemple un assistant chirurgien ou un anesthésiste. Si vous planifiez un traitement médical, posez de nombreuses questions à l'avance pour vous assurer que toutes les personnes qui seront impliquées dans vos soins feront partie du réseau de votre HMO..
Il existe trois exceptions à l'exigence de rester dans le réseau:
- Véritables urgences.
- HMO n'a pas de fournisseur de réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. C'est rare. Mais, si cela vous arrive, pré-organisez les soins spécialisés hors réseau avec HMO - gardez votre HMO au courant..
- Vous devenez membre d'un HMO et vous êtes au milieu d'un processus complexe de traitement spécialisé. Votre spécialiste ne fait pas partie du HMO. La plupart des HMO décident si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas..
Le partage des coûts, comme les franchises, les co-paiements et la coassurance, a toujours été réduit au minimum avec une HMO. Certains HMO sponsorisés par l'employeur n'exigent aucune franchise (ou ont une franchise minimale) et exigent seulement une petite quote-part pour certains services. En raison de leur faible partage des coûts et de leurs faibles primes, les HMO sont considérées comme l'un des choix d'assurance santé les plus économiques..
Cependant, sur le marché de l'assurance maladie individuelle, où environ 7% de la population américaine a obtenu sa couverture en 2017, les franchises HMO ont tendance à avoir des franchises et des frais remboursables beaucoup plus élevés. Dans certains États, les seuls régimes disponibles sur le marché sont des HMO, avec des franchises pouvant atteindre plusieurs milliers de dollars. Dans la plupart des États, les types de réseau (HMO, PPO, EPO ou POS) sont généralement moins variés sur le marché individuel que sur le marché parrainé par l'employeur, où le choix de la conception du réseau reste plus robuste..
HMO vs autres types d'assurance santé
Tous les types d’assurance-maladie avec soins de santé (qui comprend pratiquement toutes les assurances privées des États-Unis) ont certaines caractéristiques en commun. Par exemple, aucun plan de gestion des soins de santé ne paiera pour des soins qui ne sont pas médicalement nécessaires, et tous les plans de gestion des soins disposent de mécanismes en place pour les aider à déterminer quels soins sont médicalement nécessaires et quels soins ne le sont pas..Les plans de gestion des soins, tels que les OPP, les EPO et les PLV, diffèrent des HMO de plusieurs manières. Certains paieront pour des soins hors réseau, d'autres non (ils devront tous le faire, si c'est vraiment une urgence). Certains ont des exigences de partage des coûts faibles tandis que d'autres ont des franchises lourdes et nécessitent une coassurance importante. Certains ont besoin d'un médecin de soins primaires, mais d'autres pas.
Vous pouvez en apprendre plus sur les différences entre les types de plans de santé dans, HMO, PPO, EPO et POS-Quelle est la différence et laquelle est la meilleure??
