Qu'est-ce que la valeur actuarielle et qu'est-ce que cela signifie pour mon assurance maladie?
Le concept lui-même est assez simple: un régime de santé paie un certain pourcentage des coûts des soins de santé et les membres du régime paient le reste. Mais il est essentiel de comprendre que la valeur actuarielle n'est pas calculée par personne inscrite. Au lieu de cela, il est calculé sur une population standard (la population standard est basée sur des données compilées sur 54 millions d'inscrits dans des régimes d'assurance maladie individuels et collectifs). En d'autres termes, si un plan a une valeur actuarielle de 70%, il paiera 70% du coût moyen des soins de santé pour l'ensemble de la population standard. Ce sera ne pas, cependant, payez 70 pour cent des chaque inscrit frais.
Un régime, une valeur actuarielle, des résultats très différents pour chaque membre
A titre d'exemple, considérons un plan avec une franchise de 2 500 dollars et un maximum de 5 000 dollars, qui couvre uniquement les services préventifs avant que la franchise ne soit atteinte. Disons que Bob est couvert par ce régime et que ses seuls soins médicaux au cours de l'année consistent en un traitement d'urgence pour quelques points de suture lorsqu'il se coupe la main. Par souci de simplicité, nous dirons que la facture de soins urgents est de 1 500 USD, après application de la réduction négociée en réseau du plan de santé. C'est moins que sa franchise, alors Bob devra payer la totalité des 1 500 $. En d'autres termes, il a payé 100% de ses coûts de soins de santé pour l'année et son assureur a payé 0% (en supposant qu'il n'ait pas reçu de soins préventifs)..Voyons maintenant Alan, qui est couvert par le même plan. Alan a reçu un diagnostic de cancer en février et atteint le maximum des fonds du régime le même mois. À la fin de l'année, le régime d'assurance maladie d'Alan avait déboursé 240 000 USD pour ses soins, et Alan lui avait versé 5 000 USD (son maximum de déboursé). Dans le cas d’Alan, sa police d’assurance a payé 98% de ses coûts et Alan n’a payé que 2% des coûts..
Alan et Bob ont tous deux le même régime. Dans cet exemple, nous dirons qu’il s’agit d’un régime argent, ce qui signifie qu’il a une valeur actuarielle d’environ 70%. Dans cette perspective, il est évident que, sur le plan individuel, le pourcentage des coûts couverts par le régime de santé couvert par le régime de santé varie considérablement, car il dépend de la quantité de soins dont chaque personne a besoin pendant l’année. Mais dans l’ensemble, sur une population standard, le plan de Bob et Alan couvre en moyenne environ 70% des coûts..
L'ACA et la valeur actuarielle
En vertu de la réglementation ACA, tous les nouveaux régimes (individuels et petits groupes) (à compter de janvier 2014) doivent s’inscrire dans l’un des quatre niveaux de métal, classés en fonction de la valeur actuarielle (notez que les régimes catastrophiques, qui ne tiennent pas dans le métal). Les catégories de niveau et dont la valeur actuarielle est inférieure à 60% sont également autorisées sur le marché individuel, mais ne peuvent être achetées que par des personnes de moins de 30 ans ou des personnes bénéficiant d'une dispense de difficulté du mandat individuel de l'ACA).Les niveaux de métal sont conçus en bronze, argent, or et platine. Les plans Bronze ont une valeur actuarielle d’environ 60%, les plans en argent 70%, les plans en or 80% et les plans en platine 90%. Comme il est difficile pour les assureurs de concevoir des régimes qui ont une valeur actuarielle précise, l’ACA autorise une marge de minimus. Au départ, il était de +/- 2, mais il a légèrement augmenté au fil des ans..
En décembre 2016, HHS a finalisé une règle qui permet aux plans Bronze (valeur actuarielle d'environ 60%) d'avoir une plage de minimus de -2 / + 5 à partir de 2018 (soit entre 58% et 65%)..
Puis, en avril 2017, HHS a finalisé les réglementations en matière de stabilisation du marché permettant à la gamme de minimis de s'étendre à -4 / + 2 pour les plans argent, or et platine et d'élargir encore la nouvelle gamme de minimus pour les plans bronze à -4 / + 5..
En vertu des nouvelles règles, qui sont entrées en vigueur en 2018 et continuent de s'appliquer aux régimes individuels et en petits groupes:
- Les plans bronze peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 56% et 65%.
- Les plans Silver peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 66% et 72%..
- Les plans Gold peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 76 et 82%.
- Les régimes Platinum peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 86% et 92%..
Calcul de la valeur actuarielle: seuls les EHB en réseau sont comptés
Le gouvernement fédéral a créé un calculateur de valeur actuarielle, mis à jour chaque année, que les assureurs utilisent pour déterminer la valeur actuarielle des régimes proposés pour l'année suivante (voici une explication du calculateur calcul de la valeur actuarielle de 2019)..Seuls les services considérés comme des avantages essentiels pour la santé sont comptabilisés. Les assureurs sont autorisés à couvrir des services supplémentaires, mais cela ne compte pas pour la valeur actuarielle du plan..
En outre, les calculs de la valeur actuarielle s'appliquent uniquement à la couverture réseau, de sorte que la couverture hors réseau fournie par un plan (le cas échéant) ne fait pas partie de la détermination de la valeur actuarielle d'un plan..
Les régimes de groupe et auto-assurés ont des règles différentes
Les exigences de niveau actuariel relatives au niveau de métal dans l'ACA s'appliquent aux régimes individuels et aux petits groupes. Mais les régimes collectifs importants (dans la plupart des États, cela signifie plus de 50 employés, mais dans quelques États, cela signifie plus de 100 employés) et les régimes autoassurés ont des règles différentes..Pour les grands groupes et les régimes autoassurés, le régime doit fournir une valeur minimale, définie comme couvrant au moins 60% des coûts pour une population standard. Il existe une calculatrice de valeur minimale semblable à la calculatrice de valeur actuarielle utilisée pour les régimes individuels et les petits groupes, mais elle présente plusieurs différences essentielles..
Les régimes grand groupe et auto-assurés ne doivent pas nécessairement se conformer aux catégories de niveau de métal qui s'appliquent au marché des particuliers et des petits groupes, de sorte qu'il peut y avoir plus de variation d'un régime à l'autre dans le marché des grands groupes et des auto-assurés. Ces régimes doivent couvrir au moins 60% des coûts moyens d'une population standard, mais ils peuvent couvrir tout pourcentage des coûts supérieurs à ce niveau, sans avoir à moduler leurs avantages pour qu'ils correspondent à des fourchettes bien définies..
Les régimes de même valeur actuarielle ont généralement des modèles de régimes différents
Le calculateur de valeur actuarielle permet aux assureurs de concevoir des régimes uniques qui se retrouvent tous dans la même plage de valeurs actuarielles. C'est pourquoi vous pouvez consulter 10 plans d'argent différents et voir 10 modèles de plans très différents, avec une large gamme de franchises, de copays et de coassurances..En Californie, l’échange d’assurance maladie exige la standardisation de tous les régimes pour les groupes individuels et les petits groupes, ce qui signifie que, dans un niveau de métal donné, tous les régimes disponibles sont pratiquement identiques en termes de bénéfices d’un régime à l’autre, bien qu’ils aient tous des réseaux de fournisseurs différents. . HealthCare.gov a lancé ses premiers plans standardisés (en plus des plans non standardisés) en 2017, bien qu'il s'agisse d'une caractéristique de courte durée sur le site et que le le gouvernement fédéral ne spécifie plus les modèles de régimes standardisés à compter de 2019.
Mais la standardisation des régimes n’est pas la même chose que la valeur actuarielle. Si un état ou un échange requiert la standardisation des plans, tous les plans disponibles auront les mêmes avantages, quels que soient les paramètres utilisés pour la normalisation (franchises, copays, coassurance, maximum de déboursé, etc.). Cela contraste avec les exigences en matière de valeur actuarielle, qui permettent des variations importantes en termes de conception et de prestations du régime, même pour les régimes ayant la même valeur actuarielle..
La variation entre les régimes au même niveau de métal peut se produire même lorsque les régimes ont exactement la même valeur actuarielle (par exemple, deux régimes avec des modèles de prestations différents peuvent avoir une valeur actuarielle d’exactement 80%). Mais la plage de minimus autorisée pour chaque niveau de métal et son expansion à compter de 2018 augmentent encore la variation autorisée pour un seul niveau de métal. Un régime ayant une valeur actuarielle de 56% est un plan bronze, tout comme un plan ayant une valeur actuarielle de 65%. Évidemment, ces deux régimes auront des avantages très différents, mais ils sont tous deux considérés comme des régimes en bronze..
