Qu'est-ce qu'un plan de référence dans l'ACA?
Le plan de référence fait référence à:
- Le deuxième plan en argent le moins coûteux en bourse dans chaque domaine, sur le marché des assurances individuelles, OU
- Le plan que chaque État utilise pour définir les prestations de santé essentielles dans cet État pour les régimes individuels et en petits groupes.
Le deuxième plan Silver au coût le plus bas dans la bourse
Pour les personnes éligibles aux subventions sur les primes de l'ACA (crédits d'impôt sur les primes), le montant des subventions est basé sur le maintien de la prime après subvention du plan d'argent au deuxième coût le plus bas à un pourcentage prédéterminé du revenu de l'inscrit. Ce deuxième plan au coût le plus bas est appelé plan de référence.Le plan de référence varie d’une zone à l’autre et d’une année sur l’autre puisque son statut de référence est entièrement déterminé par son prix par rapport aux autres plans Silver disponibles dans cette zone. Ainsi, au sein d’un État, il peut exister plusieurs régimes de référence différents si l’État dispose d’un marché de l’assurance solide qui varie d’une localité à l’autre, ou d’un seul régime qui conserve la place de référence dans l’État, si l’État dispose d’un seul assureur ou plusieurs assureurs avec des prix cohérents à travers l'état.
Lors de l'inscription ouverte pour une couverture de marché individuelle (du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États), les consommateurs peuvent voir quel sera le coût du plan de référence pour l'année à venir. Ils verront également quel montant, le cas échéant, les adhérents recevront en primes, en fonction du coût du plan de référence pour cet adhérent, du coût du plan qu'ils souhaitent acheter et de leur revenu (et le pourcentage associé). de leur revenu qu’ils seraient censés payer pour le plan de référence; le calcul de ceci est expliqué ici).
Le plan de référence peut être proposé par une compagnie d’assurance différente d’une année sur l’autre, car les assureurs modifient leurs prix chaque année. Les prix sont ensuite fixés pour l'année, de sorte que le plan de référence dans une zone donnée ne changera pas avant l'année suivante, sauf si un assureur quitte le marché en milieu d'année (c'est rare, mais cela s'est déjà produit - certaines des coopérations de l'ACA ont dû fermer en milieu d’année en 2015 et 2016). Mais pour l’année suivante, les classements des assureurs sur l’échelle des prix peuvent varier, certains assureurs relevant leurs tarifs plus que d’autres, et certains réduisant même leurs tarifs d’une année sur l’autre..
Mais il faut comprendre que votre subvention de prime est basée sur le montant qu’il vous en coûterait pour acheter le plan de référence. Vous pouvez utiliser cette subvention pour acheter n'importe quel plan de niveau de métal dans l'échange. Vous n'avez pas à acheter le plan de référence, mais votre subvention de prime sera identique, quel que soit le plan que vous choisissez (le montant de votre prime après subvention varie considérablement en fonction du plan que vous choisissez)..
Normes d'État relatives aux avantages essentiels pour la santé
L'autre type de plan de référence est le plan de référence dans chaque État pour déterminer quels avantages sont couverts par des régimes individuels et par petits groupes dans l'État. Tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes doivent couvrir les dix avantages de santé essentiels de l'ACA (il existe une marge de manœuvre pour la couverture des soins dentaires et de la vue pédiatriques, mais les neuf autres avantages pour la santé doivent être intégrés à tous les régimes individuels et en petits groupes conformes à ACA). Et même si les régimes collectifs ne couvrent pas les avantages essentiels pour la santé, ils ne peuvent imposer le maximum d'avantages annuels ou à vie aux avantages essentiels pour la santé qu'ils couvrent..Il est donc important de préciser ce qui constitue un avantage essentiel pour la santé. L'ACA les a définis avec des traits délibérément larges, en gardant les grandes lignes des dix bienfaits essentiels pour la santé au niveau de points qui pourraient tenir sur une demi-page. La loi prévoyait également que le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) serait chargé de veiller à ce que la couverture soit "équivalente à l'étendue des prestations fournies dans le cadre d'un régime type d'employeur".
À partir de là, le gouvernement fédéral a laissé le soin à HHS de régler les détails. HHS, à son tour, a chargé chaque État de désigner un plan de référence qui serait utilisé comme plan de référence pour les nouveaux plans individuels et en petits groupes dans cet État. En 2012, HHS a publié une liste de FAQ sur les plans de référence, afin d'aider les États à se conformer au processus, et des lignes directrices supplémentaires ont été publiées en 2015. Les États ont été autorisés à choisir leur plan de référence parmi l'une des quatre options suivantes (la "plus grande" est déterminée basé sur l'inscription):
- L'un des trois plus grands régimes de petits groupes de l'état
- L'un des trois plus importants régimes d'avantages sociaux des employés de l'État (couverture fournie aux employés de l'État)
- L’un des trois plus importants régimes d’avantages sociaux des employés fédéraux (options FEHBP offertes aux employés fédéraux)
- Le plus grand plan HMO non Medicaid proposé sur le marché commercial de l'État.
Pour 2014 à 2016, le plan de référence était un plan proposé en 2012 (car c'était à ce moment-là que les États déterminaient leurs plans de référence). Certains d'entre eux ont dû être complétés afin de garantir qu'ils couvraient toutes les EHB, car les plans n'étaient pas encore obligatoirement conformes à l'ACA en 2012. Pour 2017 à 2019, le plan de référence est un plan proposé en 2014. Presque tous les États ont opté pour les régimes de petits groupes. Les détails du plan pour la sélection du plan de référence de chaque état sont disponibles ici.
À partir de 2020, conformément à la réglementation incluse dans les paramètres de paiement et d'avantages de 2019, CMS donne aux États plus de flexibilité pour concevoir leurs plans de référence EHB. Un État peut choisir d'adopter le plan de référence d'un autre État comme sien ou d'incorporer différents segments des plans de référence de différents États pour créer son propre plan de référence hybride. En outre, les États peuvent désormais sélectionner ou concevoir un nouveau plan de référence chaque année, au lieu de continuer à utiliser le plan de référence finalisé pour 2017. Selon la CMS, l'Illinois a modifié son plan de référence en fonction des nouvelles règles. Les autres États ont jusqu'à présent choisi de continuer à utiliser le plan de référence qu'ils utilisaient pour 2017-2019..
Les régimes de marché individuels et en petits groupes proposés dans un État doivent inclure une couverture «sensiblement égale» aux avantages offerts par le régime de référence sélectionné par l'État. Il y a continuité d'un état à l'autre, car l'ACA a défini les paramètres généraux pour les EHB. Mais la variation dans les plans de référence des États explique pourquoi certains traitements similaires à ceux d'infertilité sont traités différemment d'un État à l'autre, en fonction des mandats qui s'appliquent dans l'État ou de différences d'un plan de référence à un autre..
Un mot de Verywell
Lorsque vous entendez parler d'un plan de référence par rapport à l'ACA, le contexte vous permettra de déterminer quel type de plan de référence est en cours de discussion..S'agit-il du deuxième plan d'argent le moins cher offert sur le marché individuel en bourse, ou du plan qu'un État donné a choisi pour servir de base aux avantages sur lesquels sont basés tous les régimes individuels et de petits groupes conformes à ACA l'état sont-ils basés? Une fois que vous vous en êtes assuré, les détails ci-dessus vous aideront à donner un sens à la discussion..
