Que couvre la partie D de Medicare?

Pour tirer pleinement parti de votre plan Medicare Part D, vous devez comprendre ce qu’il couvre et ne couvre pas. Chaque plan aura des caractéristiques uniques mais tous les plans de la partie D fonctionnent sur les mêmes principes fondamentaux.
Découvrez comment les plans de la partie D déterminent les médicaments à offrir. Avec cette information en main, vous serez en mesure de choisir le plan qui répond le mieux à vos besoins..

Partie D Formulaire

Tout régime d'assurance offrant une couverture pour les médicaments sur ordonnance comportera un formulaire. Un formulaire est une liste de médicaments préférés que le plan couvrira.
La compagnie d’assurance qui propose votre régime de la partie D et les sociétés pharmaceutiques qui fabriquent les médicaments négocient un accord. Ensemble, ils décident des médicaments qui figureront sur le formulaire de ce plan. Votre formulaire ne couvrira pas tous les médicaments possibles mais il en couvrira beaucoup.
La partie D prévoit de proposer deux médicaments appartenant à 148 classes de médicaments différentes..
Par exemple, il existe de nombreuses classes de médicaments pour traiter l'hypertension: inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, bêta-bloquants, inhibiteurs des canaux calciques, etc. Il y aura au moins deux de ces médicaments sur le formulaire de votre plan pour respecter les prestations standard de Medicare..
Il existe six classes de médicaments protégées que tous les régimes de la partie D doivent couvrir:

• Anticonvulsivants (médicaments utilisés pour prévenir les crises convulsives)
• Antidépresseurs
• Antipsychotiques
• Médicaments contre le cancer
• Médicaments contre le VIH / SIDA
• Immunosuppresseurs (médicaments utilisés pour protéger les organes greffés)

La plupart des médicaments, sinon tous, de ces catégories figureront sur chaque formulaire de la partie D. Medicare nécessite l'inclusion de ces médicaments. L'absence de l'un de ces médicaments essentiels pourrait entraîner de graves problèmes de santé et éventuellement la mort.

Comprendre les changements

Ne présumez pas que votre formulaire de la partie D restera identique toute l’année. Des médicaments peuvent être ajoutés ou supprimés du formulaire à tout moment. Si cela affecte vos médicaments, votre régime vous en informera dans les 60 jours. Vous et votre médecin devrez décider de changer de médicament ou de faire appel à votre plan pour continuer le traitement..
Vous ne serez pas autorisé à modifier les régimes de la partie D avant l'inscription ouverte à Medicare, qui a lieu du 15 octobre au 7 décembre de chaque année..
Une autre solution consiste à profiter de la période d'inscription ouverte de Medicare Advantage qui s'étend du 1er janvier au 31 mars. Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous pouvez passer à Medicare Original et choisir un plan Partie D, ajouter un plan Partie D à votre régime Medicare Advantage autonome ou le passage à un autre régime Medicare Advantage avec couverture médicaments.

Médicaments génériques et médicaments de marque

Votre formulaire de régime de la partie D comprendra à la fois des médicaments génériques et des médicaments de marque. Bien que certaines personnes croient que les médicaments de marque sont meilleurs que les génériques, ce n'est pas nécessairement vrai. Les médicaments génériques sont les mêmes que leurs homologues de marque. Ils sont le même ingrédient actif et ils viennent aux mêmes doses. La principale différence est qui fait le produit.
Une société pharmaceutique détient les droits exclusifs sur un médicament jusqu'à l'expiration de son brevet. Les brevets de médicaments aux États-Unis durent 20 ans. Ceci inclut le moment où le médicament a fait l’objet d’une étude clinique. Les essais cliniques peuvent durer de 6 à 11 ans avant que le médicament ne soit examiné par la Food and Drug Administration (FDA). Le processus d'approbation de la FDA peut prendre encore 6 à 10 mois. Au moment où un médicament arrive sur le marché, il est généralement entré dans son brevet 6 à 11 ans.
Après l'expiration du brevet, d'autres sociétés pharmaceutiques peuvent également fabriquer le médicament. Les coûts baissent considérablement avec la concurrence sur le marché. Les médicaments génériques peuvent coûter jusqu'à 85% de moins que leurs homologues de marque dans certains cas.
Ne soyez pas surpris lorsque votre plan de la partie D recommande l'utilisation de médicaments génériques aux médicaments de marque. L'intention est d'économiser à la fois votre argent et celui de la compagnie d'assurance.

Quand les médicaments de marque sont médicalement nécessaires

Medicare ne couvre que les médicaments qu'il considère médicalement nécessaires. Cela nécessite que vous ayez une maladie nécessitant un traitement et que le médicament en question bénéficie à la maladie. Les médicaments génériques peuvent répondre à ce besoin, mais parfois, un médicament de marque est nécessaire, même si cela coûte plus cher.
Certains médicaments de marque n'auront pas de version générique - du moins pas jusqu'à l'expiration de leur brevet. Dans ce cas, votre régime de la partie D peut tout d'abord vous recommander d'essayer un autre médicament de la même classe, généralement un médicament générique, pour économiser de l'argent. Ils peuvent même recommander une autre classe de médicaments comportant des options génériques, si cela pourrait être plus rentable.
Toutefois, il arrivera parfois que les médicaments génériques ne répondent pas à vos besoins médicaux:

• Un médicament générique n'est pas disponible dans la classe de médicament recommandée par votre médecin.
• Vous n'avez pas répondu aux médicaments génériques de la même classe de médicaments.
• Vous avez eu des effets secondaires avec des médicaments génériques appartenant à la même classe de médicaments.
• Vous n'avez pas répondu à des médicaments génériques dans d'autres classes de médicaments et aucune autre classe de médicaments n'est disponible.
• Vous avez eu des effets indésirables avec des médicaments génériques appartenant à d'autres classes de médicaments et aucune autre classe de médicaments n'est disponible.

Vous payerez plus pour un médicament de marque qu'un médicament générique, mais votre santé est ce qui compte le plus. Votre médecin peut vous recommander un médicament de marque en fonction de votre état de santé. Dans la mesure du possible, il choisira un médicament figurant sur votre formulaire..
Ce que vous devez savoir sur les médicaments génériques

Médicaments exclus

Les plans Medicare Part D ne sont pas exhaustifs. En fait, Medicare exclura certains médicaments de la couverture. Beaucoup d'entre elles sont basées sur les besoins médicaux et comprennent:

• Barbituriques si non utilisés pour des indications médicales spécifiques
• Médicaments contre la toux et le rhume
• Médicaments utilisés pour des raisons esthétiques, y compris des médicaments pour la croissance des cheveux ou le contrôle du poids
• Drogues pour le dysfonctionnement érectile ou sexuel
• Médicaments de fertilité
• Médicaments en vente libre
• Vitamines et minéraux sur ordonnance à l'exception du fluorure, de la niacine, des vitamines prénatales et des dérivés de la vitamine D utilisés pour des indications médicales spécifiques

Les régimes de la partie D peuvent offrir l’un ou l’autre de ces médicaments dans leurs formulaires en guise de bénéfice supplémentaire. Bien que vous puissiez payer davantage en primes, vous pouvez avoir accès aux médicaments que vous auriez autrement dû payer de leur poche. Vous devrez décider si cela vaut le coût ajouté.
N'oubliez pas que la partie D de Medicare ne couvre pas la marijuana à des fins médicales au-delà de trois médicaments cannabinoïdes approuvés par la FDA. Ce ne sont couverts que pour des conditions médicales très spécifiques. En effet, la DEA classe toujours la marijuana en tant que drogue de l'annexe I.

Les pharmacies

Techniquement, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie pour remplir vos ordonnances, mais cela peut vous coûter plus cher. Les plans de la partie D négocient avec les pharmacies locales et les pharmacies de vente par correspondance afin d’établir un réseau de pharmacies préférées. Le gouvernement fédéral exige que les plans de la partie D incluent les deux types de pharmacies dans leurs réseaux.
Vous paierez un prix inférieur pour vos médicaments si vous utilisez l'une de ces pharmacies préférées.
Vous devrez décider d'utiliser une pharmacie locale ou une pharmacie de vente par correspondance. Il est possible que vous utilisiez les deux. Certaines personnes préfèrent une pharmacie locale car elle offre un accès direct à un pharmacien pour répondre à leurs questions. Une pharmacie locale peut également être une bonne option pour les médicaments que vous devez remplir immédiatement, les médicaments qui risquent de ne pas être remplis ou les médicaments titrés, c’est-à-dire que la dose est ajustée progressivement jusqu’à ce que vous obteniez l’effet souhaité..
Une pharmacie de vente par correspondance expédie souvent vos médicaments sur ordonnance pendant 90 jours en même temps, ce qui vous évite d'avoir à vous déplacer dans un magasin physique pour obtenir vos médicaments. Bien que cela soit pratique, il pourrait y avoir des problèmes si vos colis arrivent en retard ou si vos doses de médicaments sont modifiées.
Que vous préfériez la commande locale ou par correspondance, vous voudrez choisir une pharmacie préférée. Lorsque vous vous inscrivez à un plan de la partie D, ne supposez pas qu'une pharmacie que vous avez toujours utilisée se trouve dans leur réseau. Vérifiez auprès de votre régime de la partie D ou appelez la pharmacie pour le savoir. Ne pas le faire pourrait vous amener à payer plus que nécessaire pour vos médicaments. 
Combien coûte Medicare Part D?