Qu'est-ce que cela signifie si les soins sont «exclus de la franchise»?
Il est facile de voir à quel point cela peut être déroutant, car "exclu" est également un mot utilisé pour décrire des services qui ne sont pas couverts par un plan de santé (par exemple, le traitement de l'infertilité dans les États qui n'en ont pas besoin)..
"Non soumis à la franchise" = vous payez moins
Mais quand un service n'est pas soumis à la franchise, cela signifie que vous avez réellement meilleur couverture pour ce service. L'alternative est que le service soit assujetti à la franchise, ce qui signifie que vous payeriez le plein prix sauf si vous aviez déjà atteint votre franchise pour l'année..Pour clarifier, "prix complet" signifie après l'application de la réduction négociée par le réseau. Donc, si les honoraires habituels d'un spécialiste sont de 250 dollars, mais que votre compagnie d'assurance maladie a négocié un tarif de 150 dollars, le «plein tarif» signifierait que vous paieriez 150 dollars..
Pour comprendre tout cela, il est important de comprendre la terminologie utilisée pour décrire les plans de santé. Copay n'est pas la même chose que la coassurance. La franchise n’est pas la même chose que le paiement direct maximum (qui peut aller jusqu’à 7 900 $ pour une seule personne en 2019). Les primes ne sont pas comptées dans vos dépenses personnelles (bien que vous devriez les inclure lorsque vous faites le calcul afin de comparer les régimes).
Il est également important de comprendre les avantages pour la santé essentiels de la Loi sur les soins abordables, qui sont couverts par tous les régimes de santé individuels et par petits groupes à compter de janvier 2014 ou ultérieurement. Si vous êtes couvert par un régime individuel ou en petit groupe qui n'est pas protégé par des droits acquis ou un droit acquis, votre régime couvre les traitements qui relèvent de l'un des avantages essentiels pour la santé..
Mais «couvert» signifie simplement que les avantages de votre régime de santé s'appliquent. Le fonctionnement de ces avantages dépend de la conception de votre plan:
- Vous pourriez ne rien avoir à payer du tout (ce sera le cas pour les soins préventifs, et ce sera également le cas si vous avez déjà atteint le maximum de votre plan pour l'année).
- Ou vous devrez peut-être payer une quote-part (un montant forfaitaire fixé par votre plan - peut-être 25 $, 50 $ ou 100 $, selon le traitement en question)..
- Ou vous pourriez avoir à payer le plein prix pour le traitement (si vous n’avez pas encore atteint votre franchise).
- Ou vous devrez peut-être payer un pourcentage du coût (coassurance).
Copays = coût réduit au moment du service
Si votre régime de soins de santé comporte une variété de services couverts mais non assujettis à la franchise, cela signifie que vous paierez moins pour ces soins que si le service était assujetti à la franchise. Si elle était soumise à la franchise, vous payeriez le plein prix pour le service, en supposant que vous n’aviez pas déjà atteint votre franchise (si vous aviez déjà atteint votre franchise, vous paieriez soit un pourcentage du coût-coassurance ou rien du tout si vous aviez également déjà atteint votre maximum de poche).Mais si le service n'est pas soumis à la franchise, vous serez généralement responsable d'une quote-part prédéterminée au lieu du prix total. Notez que certains services - comme les soins préventifs et certains régimes, les médicaments génériques - ne sont pas assujettis à la franchise ni à une quote-part, ce qui signifie que vous n’avez rien à payer pour ces soins (tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir les soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie que le patient ne paye rien pour ces soins - ils sont couverts par les primes versées pour l'achat du plan).
Un exemple vaut 1000 mots
Supposons donc que votre régime de soins de santé dispose de 35 dollars pour consulter un médecin de soins primaires, mais compte les visites de spécialistes vers la franchise. Vous avez une franchise de 3 000 $ et un maximum de 4 000 $. Et le tarif négocié en réseau par le spécialiste auprès de votre compagnie d'assurance-maladie est de 165 USD..Supposons que votre PCP soit visité trois fois au cours de l’année et deux fois chez un spécialiste. Votre coût total pour les visites PCP est de 105 USD, et votre coût total pour les visites de spécialistes s'élève à 330 USD puisque vous payez le plein tarif..
À ce stade, vous avez versé 330 $ à votre franchise et 435 $ à votre maximum. (330 $ plus 105 $).
Maintenant, disons que vous êtes dans un accident avant la fin de l'année et que vous vous retrouvez à l'hôpital pendant une semaine. Les frais d’hospitalisation s’appliquent à la franchise, et votre régime paie 80% après l’avoir payée jusqu’à ce que vous ayez atteint votre maximum..
Pour le séjour à l'hôpital, vous devrez payer 2 670 $ de frais déductibles (3 000 $ moins les 330 $ que vous avez déjà payés pour des visites chez un spécialiste). Ensuite, vous devrez payer 20% des frais restants jusqu'à ce que le montant total que vous avez payé pour l'année atteigne 4 000 $. Étant donné que vous avez payé ces trois contributions au PCP pour un montant total de 105 $, il vous suffirait de payer 895 $ en frais de coassurance pour le séjour à l'hôpital pour atteindre le maximum de votre poche..
Voici à quoi ressemblerait le calcul quand tout était dit et fait:
- 330 $ + 2 670 $ = franchise de 3 000 $ respectée
- 105 $ (copays) + 895 $ (coassurance) = 1 000 $ de frais supplémentaires pour l'année
- 3 000 $ + 1 000 $ (franchise plus toutes les autres dépenses) = 4 000 $
- 4000 $ est le maximum de votre forfait, ce qui signifie que tous les autres services couverts pour le reste de l'année seront entièrement couverts par votre régime d'assurance-maladie, si vous restez avec le même régime pour le reste de l'année..
Mais si l'accident n'avait pas eu lieu et que vous n'aviez pas abouti à l'hôpital, vos coûts totaux pour l'année auraient été plus élevés que prévu dans le plan avec des visites PCP sous réserve de la franchise (675 $ au lieu de 435 $). Si vous atteignez le maximum de votre poche pour l'année, cela n'aura aucune importance. Mais si vous n'atteignez pas le maximum de votre poche, vous paierez généralement moins lorsque vous envisagez des services qui ne sont pas assujettis à la franchise..
Résumé
Ne paniquez pas lorsque vous découvrez que les services ne sont pas soumis à la franchise. Tant qu'ils sont couverts par votre plan, cela signifie simplement que vous payerez moins pour ces services que si vous étiez soumis à la franchise..Si vous avez une maladie chronique grave qui nécessite un traitement médical approfondi, il y a de fortes chances pour que vous atteigniez le maximum de votre poche pour l'année peu importe la conception du plan, et vous constaterez probablement qu'un plan avec un maximum de déboursé sera bénéfique pour vous, malgré le fait que cela va venir avec une prime plus élevée.
Mais si vous êtes en bonne santé et que vous ne finissez pas par atteindre vos objectifs maximum - ou même la franchise -, les avantages qui ne sont pas soumis à la franchise signifient simplement que votre compagnie d'assurance maladie commencera à en payer une partie. de vos soins plus rapidement que si tous les services étaient assujettis à la franchise (car cela voudrait dire que vous auriez à payer le plein prix jusqu'à ce que la franchise soit atteinte - ce qui pourrait ne pas arriver du tout dans une année donnée).
Cela dit, plus le nombre de services exclus de la franchise est élevé, plus les primes tendent à être élevées..
