Qu'est-ce qu'un fournisseur hors réseau signifie?
Certains régimes de soins de santé, tels que les HMO et les EPO, ne remboursent pas du tout les prestataires extérieurs au réseau (sauf en cas d'urgence), ce qui signifie qu'en tant que patient, vous seriez responsable de la totalité du montant facturé par votre médecin si pas dans le réseau de votre assureur. D'autres plans de santé offrent une couverture pour les fournisseurs hors réseau, mais la responsabilité de votre patient serait plus grande que si vous consultiez un fournisseur en réseau..
Fournisseurs en réseau ou hors réseau
Un fournisseur de réseau est un médecin ou un hôpital qui a signé un contrat avec votre compagnie d'assurance et qui accepte les taux réduits de l'assureur. Par exemple, le médecin peut facturer 160 USD pour une visite au bureau, mais il a accepté d'accepter 120 USD comme paiement intégral lorsqu'un patient sous assurance XYZ reçoit un traitement (et il aurait peut-être accepté d'accepter 110 USD comme paiement intégral.) quand un patient a une assurance ABC). Donc, si le patient a une quote-part de 30 $, l'assureur paie 90 $ et le médecin radie les 40 $ restants puisqu'il dépasse le taux négocié par le réseau..En revanche, un fournisseur hors réseau n’a conclu aucun contrat avec votre compagnie d’assurance (dans la plupart des cas, il sera en réseau avec d’autres régimes d’assurance, même s’il n’est -réseau avec votre assurance). Ainsi, s'ils facturent 160 $, ils s'attendent à percevoir la totalité des 160 $. Votre régime d'assurance peut payer une partie de la facture s'il comprend une couverture hors réseau. Mais vous serez responsable de tout ce qui n'est pas couvert par votre assurance, ce qui sera le montant total si votre plan ne couvre que les soins en réseau..
Pourquoi votre médecin ne fait-il pas partie du réseau de votre assureur??
Votre médecin ne considérera peut-être pas que les tarifs négociés par votre assureur sont adéquats. C’est une raison courante pour les assureurs de choisir de ne pas adhérer à des réseaux particuliers..Toutefois, dans certains cas, l’assureur préfère garder le réseau relativement petit afin de disposer d’une base de négociation plus solide avec les fournisseurs. Si tel est le cas, votre médecin accepterait peut-être de rejoindre le réseau, mais l'assureur ne dispose d'aucune ouverture de réseau pour les services fournis par votre médecin..
Cependant, de nombreux États ont mis en place des lois sur "tout fournisseur consentant" qui empêchent les assureurs d'empêcher les fournisseurs d'accéder au réseau, à condition qu'ils soient disposés et capables de respecter les exigences de ce dernier en matière de réseau. Les États peuvent imposer des règles «tout fournisseur consentant» aux régimes de santé réglementés par l'État, mais les régimes autoassurés (généralement utilisés par de très grands assureurs) sont soumis à la réglementation fédérale plutôt qu'à la réglementation de l'État. "les règles ne s'appliquent pas à ces régimes.
Comment savoir quels fournisseurs sont hors réseau
Les sociétés d’assurance maladie gèrent des répertoires de réseau répertoriant tous les fournisseurs de services médicaux en réseau. Si un fournisseur ne figure pas sur la liste, il sera généralement hors réseau. Mais c'est aussi une bonne idée d'appeler directement le fournisseur pour savoir s'il est en réseau avec votre régime d'assurance..Il est important de comprendre ici qu'une société d'assurance donnée aura probablement différents types de couverture disponibles dans votre État et que les réseaux peuvent varier d'un type de couverture à l'autre. Par exemple, les régimes parrainés par l'employeur d'un assureur peuvent utiliser un réseau plus étendu que leurs régimes de marché individuels. Donc, si vous appelez le bureau d'un médecin pour savoir s'il souscrit votre régime d'assurance, vous devrez être plus précis que simplement dire que vous avez "Anthem" ou "Cigna", car il est possible que le médecin soit sur certains réseaux. pour les assureurs mais pas tous.
Raisons de choisir des soins de santé hors réseau
Bien que cela puisse vous coûter plus cher au départ, il peut arriver que vous ayez besoin, voire que vous conseilliez, de faire appel à un fournisseur hors réseau..Parfois, vous n'avez pas le choix ou il est tout simplement logique de choisir un fournisseur de soins de santé autre que le réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste des scénarios dans lesquels vous pouvez faire appel à une couverture réseau, ou recevoir automatiquement:
Urgences: En situation d'urgence, vous devez rechercher l'aide disponible la plus proche. La Loi sur les soins abordables exige des assureurs qu'ils couvrent les soins d'urgence comme s'ils étaient dans le réseau, que les soins d'urgence soient obtenus dans une installation en réseau ou hors réseau. Cependant, la salle d'urgence hors réseau et les médecins peuvent toujours vous envoyer une facture, et la facturation du solde n'est pas limitée par l'ACA (bien que certains États l'aient restreinte). Si ce n'est pas vraiment une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau; vous devriez plutôt aller chez un fournisseur couvert.
Soins spécialisés: Si vous avez une maladie rare pour laquelle aucun spécialiste n'est inclus dans votre plan, des soins hors réseau peuvent s'avérer cruciaux..
Changer de fournisseur mettrait votre santé en péril: Si vous êtes en cours de traitement pour des problèmes graves ou de fin de vie et que votre fournisseur quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de poursuivre ces soins en sortant du réseau. Vous pouvez faire appel pour une couverture continue dans le réseau, même si ce n'est que pour une période ou un nombre défini de visites.
Soins en dehors de la ville: Si vous avez besoin de soins médicaux lorsque vous n'êtes pas chez vous, vous devrez peut-être quitter le réseau, mais certains assureurs gèrent votre visite chez un fournisseur non participant comme s'il s'agissait d'un réseau. Cependant, des fournisseurs sur le réseau peuvent être disponibles. Si ce n’est pas une urgence, il est préférable de contacter votre assureur au préalable pour le savoir..
Problèmes de proximité: En vertu de la loi ACA, les assureurs doivent disposer de réseaux de prestataires adéquats, en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour se rendre chez un prestataire de soins de santé, mais les directives concernant les solutions adéquates varient d'un État à l'autre. Si vous vivez dans une zone rurale et qu'il n'y a pas d'accès réaliste à un fournisseur intégré au réseau dans votre région, votre maintien en santé peut dépendre de l'utilisation d'un médecin non participant. Dans ces cas, vous pouvez faire appel pour obtenir la couverture d’un fournisseur hors réseau dans votre région..
Catastrophes naturelles: Les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire des installations médicales et forcer les personnes à évacuer vers d'autres zones où elles doivent se faire soigner. Parfois, ces patients peuvent être éligibles aux tarifs du réseau dans le cadre d'une déclaration d'urgence de la part de l'État ou du gouvernement fédéral..
Les fournisseurs hors réseau peuvent toujours vous envoyer une facture même si votre assurance couvre une partie des coûts
Il est important de noter que même si votre compagnie d'assurance traite vos soins hors réseau comme s'ils étaient en réseau, la loi fédérale n'oblige pas le fournisseur d'accès hors réseau à accepter le paiement de votre compagnie d'assurance comme un paiement intégral..Par exemple, supposons que votre compagnie d’assurance applique un taux "raisonnable et habituel" de 500 $ pour une procédure donnée et que vous ayez déjà atteint votre franchise dans le réseau. Vous vous retrouvez ensuite dans une situation où un fournisseur hors réseau effectue la procédure, mais il s'agit d'un des scénarios décrits ci-dessus et votre assureur accepte de payer les 500 USD. Mais si le fournisseur hors réseau facture 800 USD, il peut toujours vous envoyer une facture pour les 300 USD restants..
Ceci s'appelle la facturation de solde, et est généralement légal si le fournisseur n'est pas dans le réseau de votre plan de santé.
Certains États ont abordé ce problème dans certains scénarios, notamment en Floride (fournisseurs hors réseau travaillant dans des hôpitaux intégrés au réseau) et à New York (situations d'urgence). Mais dans l’ensemble, la facturation de l’équilibre reste un problème lorsque les patients reçoivent des soins en dehors du réseau de leur assureur.
Réglementation d'adéquation du réseau
La Loi sur les soins abordables et ses règlements d'application ont mis en place des règles applicables aux régimes vendus dans les bourses d'assurance maladie. Ces plans sont nécessaires pour maintenir des réseaux adéquats et des annuaires de réseau à jour et facilement accessibles en ligne. Mais en 2017, l'administration Trump a commencé à se tourner vers les États pour déterminer l'adéquation du réseau, ce qui a affaibli l'application des normes d'adéquation du réseau. Et depuis que les plans conformes à ACA sont disponibles pour la première fois, les réseaux se sont resserrés dans le but de réduire les coûts des soins de santé. Ainsi, pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, les réseaux sont généralement plus petits qu’auparavant, ce qui oblige les personnes inscrites à revérifier le réseau de tout régime envisagé s’ils envisagent de consulter un médecin..Sur les marchés des petits groupes et des grands groupes, les États ont également la possibilité d'examiner les dépôts de plans pour s'assurer que les réseaux sont adéquats. Toutefois, en particulier sur le marché des grands groupes, les employeurs ont généralement une influence considérable lorsqu'ils collaborent avec des assureurs pour s'assurer que les régimes proposés à leurs employés disposent de réseaux de fournisseurs adéquats..
