Comprendre l’écart de couverture de la partie D de Medicare
À compter de 2020, il n'y aura plus de trou dans le beignet pour les génériques; vous paierez un maximum de 25% du coût de vos médicaments une fois que vous aurez atteint votre franchise (si vous en avez un), ou un montant de partage des coûts inférieur si votre régime utilise un modèle de garantie différent.
Frapper le trou de beignet
Bien que tous les régimes de médicaments d'ordonnance doivent expliquer l'écart de couverture dans leurs publications et leurs publicités, cela choque beaucoup d'inscrits de s'inscrire brusquement en faisant des paiements ou en payant 25% du coût des médicaments à un pourcentage beaucoup plus élevé une fois qu'ils sont entrés dans le beignet. trou. Cependant, tous les bénéficiaires de Medicare n'entreront pas dans la tranche de couverture et si vous avez droit à une aide supplémentaire pour payer vos coûts Medicare Part D, vous ne tomberez pas non plus dans le trou..À compter de 2019, il n'y a plus qu'un trou dans le beignet pour les médicaments génériques, et l'augmentation des dépenses à la charge des patients est beaucoup moins importante qu'il y a plusieurs années..
Comment fonctionne le trou de beignet
Il s'agit du plan de prescription de médicaments standard de la partie D requis par Medicare en 2019 (les régimes de la partie D peuvent offrir des avantages plus généreux, mais ce sont les exigences de couverture minimales):- Si vous adhérez à un régime de médicaments sur ordonnance de Medicare, vous devrez peut-être payer jusqu'à 415 $ du coût des médicaments, en fonction de votre plan. Ceci est connu comme la franchise. Certains régimes ne comportent pas de franchise ou ont une franchise plus petite.
- Au cours de la phase de couverture initiale (une fois la franchise atteinte, en supposant que le régime comporte une franchise), vous payez une quote-part ou une coassurance, et votre régime de médicaments de la partie D paie sa part pour chaque médicament couvert jusqu'à ce que votre montant combiné (y compris votre franchise) atteigne. 3 820 $.
- Une fois que vous et votre régime de médicaments de la partie D avez dépensé 3 820 $ pour des médicaments couverts, vous serez dans le gouffre pour les médicaments génériques (étant donné que le montant payé par votre régime est également pris en compte, vous n'aurez personnellement pas dépensé autant -le coût des médicaments au moment où vous atteignez le trou du beignet). Avant 2011, vous deviez payer la totalité du coût de vos médicaments sur ordonnance lorsque vous vous trouviez dans le trou du beignet. Cependant, à partir de 2011, un rabais a commencé à s'appliquer au coût des médicaments alors que les personnes inscrites étaient dans le trou. En 2019, vous ne payez pas plus de 37% du coût des médicaments génériques couverts (comme prévu initialement, vous ne paieriez pas plus de 30% du coût des médicaments de marque lorsque vous vous trouvez dans le trou du beignet en 2019, mais le système bipartisan La loi de finances de 2018 a ramené ce pourcentage à 25%, ce qui correspond à la limite applicable avant que les dépenses totales atteignent 3 820 dollars (il n'y a donc plus de trou noir pour les médicaments d'origine).
- Le trou dans le beignet continue jusqu'à ce que votre coût total atteigne 5 100 $. Ce montant annuel à dépenser comprend les montants de votre franchise annuelle, de votre copaiement et de votre coassurance., et cela inclut également le rabais du fabricant sur les médicaments que vous obtenez en cas de déficit de couverture (Ainsi, bien que vous ne payiez que 25% du coût des médicaments de marque alors que vous vous trouviez dans le gouffre du beignet en 2019, 95% du coût du médicament est pris en compte dans vos coûts, ce qui vous aide à sortir du donut. trou plus tôt).
- Lorsque vos dépenses en médicaments atteignent 5 100 $ en 2019, le déficit de couverture prend fin et votre régime d'assurance-médicaments prend en charge la majeure partie des coûts de vos médicaments couverts pour le reste de l'année. Vous serez alors responsable d'une petite quote-part (3,40 USD ou 8,50 USD, selon qu'il s'agisse d'un médicament générique / d'une marque préférée ou d'une marque non préférée) ou de la coassurance (5% du coût), selon la valeur la plus avantageuse. Ce niveau, lorsque vous ne payez qu'une très petite partie de vos coûts en médicaments, est appelé couverture catastrophique..
La couverture peut varier selon votre régime
Il est important de comprendre que votre régime de médicaments de la partie D peut différer du régime de Medicare standard uniquement si le régime vous offre un meilleur avantage. Par exemple, votre régime peut éliminer ou réduire le montant de la franchise. Et votre régime peut payer des médicaments génériques ou des médicaments de marque préférée en cas de manque de couverture..Réforme de la santé et assurance-maladie, partie D
L'article 3301 de la Loi sur les soins abordables, entrée en vigueur le 23 mars 2010, apporte des modifications à la partie D de Medicare afin de réduire vos frais d'administration lorsque vous atteignez le gouffre, notamment:- En 2010, si vous aviez des dépenses dans la couverture, vous auriez dû recevoir une remise de 250 $ de Medicare.
- À partir de 2011, si vous avez atteint le stade des beignets, vous bénéficiez d'une réduction de 50% sur le coût total des médicaments de marque alors que vous vous trouvez dans cet écart..
- Medicare a commencé à introduire progressivement des réductions supplémentaires sur le coût des médicaments de marque et génériques, à partir de 2012. À compter de 2019, vous payez 25% du coût des médicaments de marque lorsque vous vous trouvez dans le trou du beignet (ce qui correspond au montant que vous payez après avoir atteint la franchise mais avant d'entrer dans le trou du beigne), et 37% du coût de drogues génériques.
Medicare Part D Exemples
Afin de mieux comprendre le coût des médicaments sur ordonnance de Medicare D, voici quelques exemples:Charley Smith
Charley Smith prend trois médicaments pour traiter son hypertension et son cholestérol élevé. Ces médicaments lui coûteront environ 1 200 dollars en 2019. Charley a souscrit à un régime de médicaments sur ordonnance Medicare comportant une prime modique et offrant le bénéfice standard du médicament, y compris une franchise et une couverture standard pour les médicaments..
Voici ce que ses médicaments sur ordonnance coûteront dans le plan qu'il a choisi:
- Charley paiera une franchise de 415 $.
- Il paiera ensuite 25% (coassurance) du coût restant de ses médicaments, soit 795 $ (1 200 $ - 415 $ = 785 $). Ses frais supplémentaires pendant cette période de couverture initiale seront 196 $. (785 $ x 25% = 196 $).
- Comme Charley n’a pas atteint la limite de couverture initiale de 3 820 $, il n’entrera pas dans le trou du beignet.
Mary Jones
Mary Jones prend trois médicaments pour traiter son diabète de type 2, son hypertension artérielle et son taux de cholestérol élevé, tous des médicaments de marque. Ces médicaments lui coûteront environ 4 500 dollars en 2019. Mary a adhéré à un régime de médicaments sur ordonnance de Medicare qui offre les avantages d'un médicament Medicare standard, y compris une franchise et une couverture standard pendant que vous êtes dans le trou noir..
Voici le prix de ses médicaments sur ordonnance dans le plan choisi:
- Marie paiera une franchise de 415 $.
- Elle paiera ensuite 25% du coût de ses médicaments pour les 3 305 $ suivants (soit le plafond de 3 820 $ moins la franchise de 415 $) jusqu'à ce qu'elle atteigne le déficit de couverture. Ses frais supplémentaires pendant cette période de couverture initiale seront d'environ 851 $ (depuis 3 405 $, 25% = 851,25 $).
- Puisque Mary a atteint 3 820 $ en dépenses de médicaments (415 $ + 3 405 $ = 3 820 $), elle entrera dans le trou. Avant 2011, Mary aurait été responsable de 100% de ses coûts à ce stade. Cependant, comme tous les médicaments de Mary sont des noms de marque, elle ne devra payer que 25% du coût des médicaments dans le trou du beignet (si elle commençait à prendre des médicaments génériques, elle devrait 37% du coût de ceux-ci. médicaments dans le trou du beignet). Elle doit accumuler 1 280 dollars de plus en médicaments avant de se sortir du pétrin, mais ses propres coûts (25% du coût des médicaments) et les 70% de réduction offerts par le fabricant de médicaments contribueront à atteindre ces 1 280 $. Ainsi, alors que le coût total des médicaments coûtera environ 1 347 dollars (1 280 dollars divisé par 95%), Mary n'aura à payer que 337 $ de sa propre poche alors qu'elle se trouvait dans le trou du beignet (25% de ces 1 347 $).
- Bien que le trou des donuts soit fermé pour les médicaments de marque (ce qui signifie que l’inscrit ne paie que 25% du coût alors qu’il se trouve dans le trou du beignet), le concept du trou du beignet reste important en termes de sortir du trou de beignet et le passage à une couverture catastrophique. Si on prescrivait à Mary d’autres médicaments coûteux au cours de l’année et que ses dépenses en médicaments augmentaient considérablement, le seuil supérieur du trou du beignet offrirait une protection financière, garantissant qu’elle ne paierait que de modestes copays ou 5% du coût de ses médicaments après atteindre le niveau de couverture catastrophique.
