Comprenez votre assurance maladie-7 Concepts clés
Le partage des coûts
Votre compagnie d'assurance maladie ne paiera pas tous vos frais de soins de santé couverts. Vous êtes responsable de payer une partie de vos factures de soins de santé même lorsque vous avez une assurance maladie. C'est ce que l'on appelle le partage des coûts, car vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie..Les trois mécanismes les plus courants de partage des coûts sont les franchises, les co-paiements et la coassurance. Certains plans de santé utilisent les trois techniques, tandis que d'autres peuvent n'en utiliser qu'une ou deux. Si vous ne comprenez pas les exigences de votre plan de santé en matière de partage des coûts, vous ne pouvez absolument pas savoir combien vous devrez payer pour un service de santé donné..
le déductible C’est ce que vous devez payer chaque année avant que votre couverture d’assurance maladie entre pleinement en vigueur et commence à payer sa part. Par exemple, si vous avez une franchise de 1 000 dollars, vous devez payer les premiers 1 000 dollars de vos factures de soins de santé avant que votre compagnie d’assurance maladie ne commence à payer. Une fois que vous avez payé 1 000 $ pour vos frais de soins de santé, vous avez «atteint la franchise» cette année-là et vous n’aurez plus à payer de franchise avant l’année prochaine..
Grâce à la Loi sur les soins abordables, votre compagnie d’assurance-maladie doit maintenant payer vos soins de santé préventifs sans que vous ayez à payer la franchise en premier. Cela signifie que votre examen physique annuel et votre mammographie de dépistage seront couverts, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise. Cependant, entrainez-vous une entorse à la cheville ou attrapez la grippe et vous devrez respecter votre franchise avant que votre assureur ne paie.
En savoir plus sur les franchises dans «Franchise - Qu'est-ce que c'est et comment ça marche?»
Copayments sont un petit montant fixe que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de santé. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour consulter un médecin. Cela signifie que chaque fois que vous consultez un médecin, vous payez 40 $, que sa facture soit de 60 $ ou de 600 $. Votre compagnie d'assurance paie le reste.
La coassurance est un pourcentage de la facture que vous payez chaque fois que vous recevez un type particulier de service de santé. Par exemple, si vous avez une coassurance de 30% pour l’hospitalisation et que votre facture d’hôpital est de 10 000 dollars, vous paierez 3 000 dollars; votre compagnie d'assurance paiera 7 000 $.
Apprenez-en plus sur les coassurances et la coassurance, leurs avantages et inconvénients, ainsi que sur les mauvaises surprises à ne pas manquer dans «Quelle est la différence entre Copay et la coassurance?
Maximum de poche
Le maximum à payer est le point auquel vous pouvez arrêter de prendre de l’argent de votre poche pour payer des franchises, des co-paiements et de la coassurance. Une fois que vous aurez payé suffisamment de franchises, de copays et de coassurance pour égaler le maximum de votre plan d’assurance maladie, votre assureur maladie commencera à payer 100% de vos frais de santé couverts pour le reste de l’année. Comme la franchise, l’argent que vous avez versé pour effectuer les réinitialisations maximales au début de chaque année.Apprenez-en davantage sur le maximum disponible dans la section «Maximum, comment ça marche et pourquoi se méfier».
Réseaux de fournisseurs
La plupart des régimes de santé ont des fournisseurs de services de santé qui ont passé un accord avec le régime de santé pour fournir des services à des tarifs réduits. Ensemble, ces prestataires de services de santé sont connus sous le nom de réseau de prestataires du plan de santé. Un réseau de fournisseurs ne comprend pas seulement des médecins, mais également des hôpitaux, des laboratoires, des centres de physiothérapie, des centres de radiographie et d'imagerie, des entreprises de soins à domicile, des hospices, des entreprises de matériel médical, des centres de chirurgie ambulatoire, des centres de soins d'urgence, des pharmacies et une myriade d'autres types de fournisseurs de services de santé.Les fournisseurs de soins de santé sont appelés «dans le réseau» s'ils font partie du réseau de fournisseurs de votre plan de santé et «hors du réseau» s'ils ne font pas partie du réseau de fournisseurs de votre plan..
Votre plan de santé veut que vous utilisiez des fournisseurs sur le réseau et vous incite à le faire. Certains plans de santé, généralement les HMO et les EPO, ne paient rien pour les soins que vous recevez de fournisseurs de soins de santé hors réseau. Vous payez la totalité de la facture si vous sortez du réseau..
D'autres plans de santé, généralement des OPP et des plans de points de vente, paient une partie du coût des soins que vous recevez de fournisseurs hors réseau, mais moins que ce qu'ils paient si vous utilisez un fournisseur en réseau. Par exemple, mon OPP nécessite une quote-part de 45 USD pour consulter un médecin spécialisé dans le réseau, mais une coassurance de 50% si je vois plutôt un spécialiste hors réseau. Au lieu de payer 45 USD pour consulter un cardiologue en réseau, je pourrais payer 200 à 300 USD pour consulter un cardiologue en dehors du réseau, en fonction du montant de la facture..
Autorisation préalable
La plupart des régimes de santé ne vous permettent pas d’obtenir les services de soins de santé que vous souhaitez, où et quand vous le souhaitez. Puisque votre régime de soins de santé couvre au moins une partie de la facture, il voudra s'assurer que vous avez réellement besoin des soins de santé dont vous bénéficiez et que vous les recevez de manière raisonnablement économique..L'un des mécanismes utilisés par les assureurs-maladie pour y parvenir est l'obligation de préautorisation. Si votre régime d'assurance-maladie en a un, cela signifie que vous devez obtenir l'autorisation du régime avant de bénéficier d'un type de service de soins de santé particulier. Si vous n'obtenez pas l'autorisation en premier, le régime de santé refusera de payer et vous serez pris avec la facture..
Bien que les prestataires de soins de santé obtiennent souvent automatiquement des services préautorisés, c’est finalement votre responsabilité pour s'assurer que tout ce qui doit être pré-autorisé a été pré-autorisé. Après tout, vous êtes celui qui finit par payer si cette étape est sautée, donc la responsabilité revient littéralement à vous..
Autorisation préalable requise - Pourquoi se méfier.
Réclamations
Votre compagnie d’assurance maladie ne peut pas payer les factures qu’elle ignore. Une réclamation d'assurance maladie est la façon dont de nombreux régimes de santé sont informés d'une facture de soins de santé. Dans la plupart des régimes de santé, si vous utilisez un fournisseur intégré au réseau, ce dernier enverra automatiquement la demande de règlement à votre assureur maladie. Toutefois, si vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous pouvez être le responsable du dépôt de la demande..Même si vous ne pensez pas que votre régime de soins de santé paiera quoi que ce soit pour une réclamation, vous devriez le déposer quand même. Par exemple, si vous ne pensez pas que votre régime de soins de santé paiera parce que vous n’avez pas encore atteint votre franchise, vous devez déposer une réclamation pour que l’argent que vous payez soit crédité du montant de votre franchise. Si votre régime de soins de santé ne sait pas que vous avez dépensé 300 $ en traitement pour une entorse à la cheville, il ne peut pas créditer ces 300 $ à votre franchise..
De plus, si vous avez un compte de dépenses flexible qui vous rembourse des dépenses de soins de santé non payées par votre assurance maladie, la FSA ne vous remboursera pas tant que vous ne pourrez pas prouver que votre assureur maladie n'a pas payé. La seule façon de montrer cela est de déposer la réclamation auprès de votre assureur.
Primes
L'argent que vous payez pour acheter une assurance maladie s'appelle la prime d'assurance maladie. Généralement, vous devez payer des primes d’assurance maladie tous les mois. Si vous ne payez pas ce mois, votre assurance maladie sera probablement annulée.Parfois, vous ne payez pas la totalité de la prime mensuelle. C’est courant lorsque vous contractez votre assurance maladie. Une partie de la prime mensuelle est prélevée sur chacun de vos chèques de paie, mais votre employeur paie également une partie de la prime mensuelle. Ceci est utile car vous ne supportez pas tout le fardeau vous-même, mais il est plus difficile de comprendre le coût et la valeur réels de votre assurance maladie..
Si vous achetez votre assurance maladie sur la bourse d’assurance maladie de votre État, vous pouvez solliciter une subvention gouvernementale pour vous aider à payer vos primes mensuelles. Les subventions sont calculées en fonction de vos revenus et versées directement à votre compagnie d’assurance maladie afin de rendre votre part de la prime mensuelle plus abordable. Pour en savoir plus sur les subventions d’assurance maladie de la loi Affordable Care Act, consultez la section «Puis-je obtenir de l’aide pour payer une assurance maladie?
Inscription ouverte et inscription spéciale
Vous ne pouvez pas souscrire une assurance maladie quand vous le souhaitez. vous n'êtes autorisé à souscrire une assurance maladie qu'à certains moments. Il s'agit d'empêcher les gens d'essayer d'économiser de l'argent en attendant d'être malade pour acheter une assurance maladie..Vous pouvez vous inscrire à l'assurance maladie pendant la période d'inscription ouverte. La plupart des employeurs ont une période d'inscription ouverte une fois par an, généralement à l'automne. Medicare a une période d'inscription ouverte chaque automne. Les bourses d’assurance maladie de l’Affordable Care Act ont également une période de souscription ouverte une fois par an. Si vous ne vous inscrivez pas à l'assurance maladie pendant la période d'inscription ouverte, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte, généralement un an plus tard, pour votre prochaine opportunité..
Une exception à cette règle, déclenchée par certains événements, est une période d'inscription spéciale. Une période d’inscription spéciale est une brève période pendant laquelle vous êtes autorisé à souscrire une assurance maladie même s’il ne s’agit pas d’une inscription ouverte. Des périodes spéciales d'inscription sont généralement déclenchées lorsque vous perdez votre assurance maladie existante ou que la taille de votre famille change. Par exemple, si vous perdez votre emploi et donc votre assurance maladie liée au travail, cela déclencherait une période d’inscription spéciale sur l’échange d’assurance maladie de votre État, ce qui vous donnerait 30 à 60 jours pour souscrire à un plan d’assurance maladie basé sur l’échange, même si ce n’est pas le cas. inscription ouverte.
En savoir plus sur les périodes d’inscription spéciales, leur fonctionnement et ce qui les déclenche dans «Qu'est-ce qu'une période d'inscription spéciale?
